При подаче искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля

03.02.2022 00:19
963

Обществу с ограниченной ответственностью "Медэкспресс" отказано во взыскании 303 123 рублей долга с ООО "Капитал Медицинское Страхование» за оказанную застрахованным медицинскую помощь сверх распределенных объемов

Общество с ограниченной ответственностью  "Медэкспресс" г. Рязань, обратилось с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование " в лице филиала по Рязанской области о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за октябрь, ноябрь, декабрь 2020 г. в сумме 303 123 руб.

Страховая компания просила в иске отказать ввиду превышения медицинской организацией распределенных объемов медицинской помощи, выявленных по результатам медико-экономического контроля.

Суд установил следующее:

  • истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли. Однако ООО «"Медэкспресс", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором, а именно медицинскую помощь;
  • на рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно - правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской;
  • предпринимательская деятельность коммерческих медицинских организаций представляет собой самостоятельную деятельность лиц, имеющих статус медицинской организации и зарегистрированных в установленном законом порядке, осуществляемую ими на свой риск и направленную на систематическое получение прибыли, т. е. такие медицинские организации преследуют цель в виде получения прибыли постоянно, а не разово;
  • ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации;
  • ООО "Медэкспресс" при подаче искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного страховой компанией по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи;
  • при отсутствии объемов медицинской помощи медицинская организация должна была информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС;
  • перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды; обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлены.

19 января 2022 года Арбитражным судом Рязанской области в удовлетворении исковых требований ООО "Медэкспресс" было отказано. 

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle