Медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями

ООО «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В. В. Тетюхина» взыскал с «Согаз-Мед» 6,4 млн рублей за август, сентябрь 2021 года

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В. В. Тетюхина» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской организации АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании 6 401 997 руб. – задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за август и сентябрь 2021 года.

Страховая компания просила в иске отказать ввиду превышения медицинской организацией распределенных объемов медицинской помощи.

Судом установлено, ООО «УКЛРЦ направлены в ТФОМС Свердловской области, страховую организацию мотивированные заявки на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на поквартальное перераспределение в рамках годового объема и на изменение годового плана.

Согласно протоколу заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области заявка медицинской организации, в том числе, на увеличение годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

Поскольку сторонами не оспаривается, что оказанные услуги входят в программу обязательного медицинского страхования, факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не подтверждены, то медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями.

Факт оказания медицинских услуг застрахованным в страховой медицинской организации пациентам и их стоимость подтверждается представленными актами, счетами, детализацией счетов, по содержанию которых мотивированных возражений не представлено.

Со страховой медицинской организации акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. В. В. Тетюхина» взыскана задолженность в размере 6 401 997 руб., в том числе: 6 013 411 руб. - основной долг, 388 586 руб.- неустойка, а также 54 051 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска.

Решение не вступило в законную силу.

Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.