Доводы ТФОМС Московской области в кассационной инстанции были приняты во внимание

19.08.2022 00:12
922

Решения судов о взыскании в пользу ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» 59 369 848 руб. задолженности за оказанную медицинскую помощь за период с 01 августа по 31 декабря 2020 года, 200 000 руб. расходов по государственной пошлине отменены. Дело направлено на новое рассмотрение

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании 59 369 848 руб. задолженности за оказанную медицинскую помощь за период с 01 августа по 31 декабря 2020 года, 200 000 руб. расходов по государственной пошлине.

Решением Арбитражного суда Московской области от 12 октября 2021 года, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 01 февраля 2022 года, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по существу спора судебными актами, ответчик обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, ссылаясь на неприменение закона, подлежащего применению, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанции исходили из того, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления, при этом никаких ограничений по территории или необходимости получать направления от врачей медицинских организаций по месту жительства гражданина законодательством не установлено.

Между тем, суд кассационной инстанции посчитал, что судами не учтено следующее.

  1. Из системного толкования Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ и Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ следует, что федеральный законодатель стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и ТФОМС.
  2. Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с приказом МЗ РФ от 21 декабря 2012 года N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
  3. Соблюдение указанного порядка позволяет ТФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.
  4. Оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Кроме того, суды не исследовали вопрос относительно количества:

 - самостоятельных обращений пациентов в медицинскую организацию исключительно для оказания плановой специализированной медицинской помощи в медицинское учреждение;

- самостоятельных обращений пациентов в медицинскую организацию исключительно для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 декабря 2014 г. N 796н;

- обращений работников организаций отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.

Вместе с тем установление данных обстоятельств имеет существенное значение для разрешения спора и может повлиять на результат рассмотрения дела, поскольку от категории обратившихся пациентов и формы медицинской помощи зависит обязанность ТФОМС Московской области по возмещению стоимости оказанных медицинских  услуг.

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции посчитал, что судебные акты не являются законными и обоснованными и подлежат отмене.

11 августа решение Арбитражного суда Московской области от 12 октября 2021 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 01 февраля 2022 года отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle