При разрешении вопроса суд руководствовался общим принципом действия законодательства во времени

Решение ТФОМС признано незаконным, поскольку на момент оказания медицинской помощи и оформления документов для оплаты код дефекта в подзаконном акте отсутствовал

Общество с ограниченной ответственностью «Визус-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением к ТФОМС Нижегородской области о признании незаконным решения о применении финансовой санкции в размере 515 547 руб. в связи с некорректным (неполным) отражением в реестре счетов сведений медицинской документации.

В период с 2020 – 2021 годов в рамках многосторонних договоров, заключенных между ООО «Визус-ОМС», ТФОМС Нижегородской области и АО «Страховой компанией «СОГАЗ-МЕД» в лице Нижегородского филиала, медицинской организацией оказывалась медицинская помощь в соответствии с территориальной программой ОМС. Обоснованность документов и достоверность объемов предоставленных медицинских услуг подтверждена и оплачена страховой компанией в полном объеме. Кроме того, надлежащее использование медицинской организацией средств ОМС подтвердилось результатам плановой проверки целевого и эффективного использования средств ОМС за период 2020 и 2021 годы, проведенной ФОМС, согласно актам медико – экономического контроля нарушений, которые повлекли бы применение финансовых санкций, не выявлено.

В июне 2022 года «СОГАЗ-МЕД» инициировала внеплановую медико-экономическую экспертизу в отношении медицинской помощи оказанной ООО «Визус-ОМС» в период 2020 – 2021 годов. Страховой компанией были выявлены дефекты медицинской помощи (нарушения оказания медпомощи) с кодом нарушения 2.16.3 «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», послужившие основанием для отказа в оплате медицинской помощи в размере 515 547 руб. По заявлению медицинской организации ТФОМС проведена повторная экспертиза (реэкспертиза). Экспертное заключение ТФОМС совпало с экспертным заключением страховой компании.

В качестве третьего лица судом привлечено АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», которое также возражало относительно удовлетворения заявленных требований.

При рассмотрении дела судом установлено, что Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующий на день оказания медицинских услуг в 2020 году, утвержден приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в 2021 году – приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». В качестве основания для применения к медицинской организации мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), указан пункт с кодом нарушения 2.16.3 Приложения к Порядку, утвержденному Приказом № 231н.

Поскольку пункт 2.16.3 «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» внесен в Приложение приказом Минздрава России от 21.02.2022 № 100н, суд пришел к выводу, что в силу действия общего принципа действия законодательства во времени подзаконные нормативные правовые акты не имеют обратной силы, а данный пункт не может применяться к отношениям, возникшим до его вступления в силу. Доводы страховой компании и ТФОМС о том, что пункт 2.16.3 не является вновь введенным нарушением, а лишь уточняет пункт 2.16, судом были отклонены.

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области признано незаконным, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Визус-ОМС» взыскана государственная пошлина 3 000 руб.

Решение не вступило в законную силу.