Судом установлено, что больницей по всем случаям медицинская помощь была оказана
В декабре 2021 года АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» взыскала с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края штраф в размере 480 127 руб. за включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 16 случаям (нет записи оказания неотложной помощи) (код дефекта 4.6.2); несоответствия данных первичной документации данным реестра счетов по 12 случаям (код дефекта 4.6) в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В апелляционной инстанции медицинской организации отказано в отмене решения суда. Суд кассационной инстанции в июле 2022 года отменил ранее принятые судебные акты и отправил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
В судебном заседании страховая компания настаивала на удовлетворении исковых требований, указывая на то, что медицинская помощь больницей не оказывалась, информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи отсутствует. Медицинская карта является единственным подтверждением факта оказания услуг, надлежащее оформление которой является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования. При отсутствии сведений об оказанных услугах в медицинских картах, такие услуги являются не оказанными, что дает основания для наложения штрафа.
Медицинская организация возражала против исковых требований, утверждала, что не оказывалась неотложная помощь, которая не должна оказываться в приемном отделении. В подтверждение представила скриншоты из программы, в которой ведется регистрация всех пациентов. Пояснила, что в приемном отделении стационара медицинская карта не ведется, оформляются медицинские заключения, которые были утеряны. Заключение эксперта качества медицинской помощи о том, что случай на оплату должен быть подан как «обращение по заболеванию» ошибочно и технически невозможно.
Кроме того, к ней уже применены санкции в виде неоплаты медицинской помощи.
При этом применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи. Следовательно, решающее значение имеет сама суть и характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта.
При новом рассмотрении спора судом установлено, что больницей по всем случаям медицинская помощь была оказана.
Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам больницей вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.
Также судом не принят довод страховой компании о том, что в случае, если медицинское учреждение не оспорило в судебном порядке результаты проведенных экспертиз (реэкспертиз), то выданные страховой компанией предписания об уплате штрафов подлежат безусловному исполнению. Сама по себе нереализация больницей указанного права не лишает её приводить свои возражения против предъявленного иска в случае несогласия с основаниями начисления штрафов.
В феврале 2023 года в иске было отказано.
Решение не вступило в законную силу.
