ООО «Арсенал медицинское страхование» взыскало с учреждения здравоохранения 33,3 млн рублей долга за 2021 год
В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» перечислило ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» целевые средства обязательного медицинского страхования в порядке авансирования оплаты медицинской помощи.
В этом же году страховая компания провела медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной больницей в 2021 году.
По результатам экспертизы в деятельности медицинской организации выявлены дефекты медицинской помощи.
При осуществлении взаиморасчетов к больнице были применены финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи (т.е. подлежащих возврату целевых средств ОМС) всего на сумму 25 979 111 рублей, в том числе:
24.12.2021 на сумму 9 662 129 рублей;
31.01.2022 на сумму 11 784 028 рублей;
25.03.2022 на сумму 4 532 954 рубля.
Больница часть актов МЭК И ЭКМП не подписала и в страховую компанию не возвратила.
Общий размер задолженности медицинской организации перед страховой компанией составил 32 787 806 рублей, включая задолженность по:
- оплате штрафов в размере 968 245 руб, из них по результатам медико-экономической экспертизы 49 440 руб; экспертизы качества медицинской помощи 918 805 руб.;
- возврату средств в размере 25 979 111 руб, из них по результатам медико-экономической экспертизы 39 141 руб.; экспертизы качества медицинской помощи 25 939 970 руб.;
- средствам авансирования медицинской помощи размере 5 840 448 руб., не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи.
Поскольку ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» задолженность не оплатило, ООО «Арсенал медицинское страхование» обратилась в суд с иском к больнице, в котором просило:
- Признать установленной задолженность ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в объеме санкций, наложенных на ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на основании актов медико-экономической экспертизы и актов экспертизы качества медицинской помощи, не подписанных со стороны ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» и/или не возвращенных в страховую компанию в установленный срок, в том числе:
- подлежащие возврату целевые средства обязательного медицинского страхования 26 676 449 рублей;
- подлежащие уплате штрафы 866 994 руб.
- Взыскать с ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» в пользу ООО «Арсенал медицинское страхование» :
- целевые средства обязательного медицинского страхования в сумме 25 979 111 рублей и целевые средства авансирования медицинской помощи, не обеспеченные выставленными счетами на оплату медицинской помощи в сумме 5 840 448 рублей;
- штраф в общей сумме 968 245 рублей;
- пени за несвоевременный возврат денежных средств в общей сумме 499 616 рублей;
- государственную пошлину в размере 195 437 рублей.
Больница в отзыве на исковое заявление просила суд в удовлетворении исковых требований отказать на основании следующих доводов: о непроведении истцом контрольных мероприятий по экспертизе, отсутствии результатов проведенного контроля (актов экспертизы), о неправомерности требования истца о предоставлении первичной медицинской документации за пределы медицинской организации, необходимости проведения мероприятий контроля только на территории медицинской организации, о нарушении истцом Порядка проведения контроля путем оформлении результатов контроля актом экспертизы, а не заключением о результатах экспертизы.
Отдельно от учреждения здравоохранения поступило заявление о снижении размера неустойки в порядке ст. 333 Гражданского кодекса РФ до 144 643 рублей.
Суд установил следующие обстоятельства.
Факт получения ответчиком запросов о предоставлении первичной медицинской документации ответчик подтверждает и не оспаривает.
Письменные доказательства - запросы истца, ответы ответчика на них, акты приема-передачи исследованы судом. По большинству запросов истца ответчик не предоставил истцу первичную медицинскую документацию ни в одной из допустимых форм.
Истцом проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, по результатам которой установлены нарушения ответчиком объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.
Сформированные в информационной системе истца акты экспертизы были распечатаны в двух экземплярах, подписанные со стороны истца экземпляр №1 (экземпляр ответчика) и экземпляр №2 (экземпляр истца) направлены ответчику, ответчиком получены, что подтверждается представленными истцом письменными доказательствами – сопроводительными письмами о направлении результатов экспертного контроля и реестрами документов с отметкой ответчика о получении.
Ответчик подписанный им экземпляр №2 (экземпляр истца) каждого акта экспертизы истцу не вернул.
Позиция ответчика, согласно которой, если ответчик не подписал акт экспертизы и не вернул подписанный экземпляр акта экспертизы истцу, следовательно нет экспертизы и оснований для применения санкций, ошибочна. И подтверждает лишь односторонний отказ ответчика от исполнения обязательств, установленных Договором и законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, который недопустим в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ.
Суд установил, и материалами дела подтверждается, что истец в 2021 году провел медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ответчиком в 2021 году.
По результатам экспертизы в деятельности ответчика выявлены дефекты медицинской помощи согласно приложению № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Приказу № 36 и приложению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Приказу № 231н.
Нормой п. 71 Приказа № 231н предусмотрено выражение несогласия с заключением и применяемыми мерами, путем направления медицинской организацией двух документов – подписанного медицинской организацией заключения и протокола разногласий к нему.
Диспозиция нормы п. 71 Приказа № 231н имеет императивный характер. Какого-либо альтернативного варианта выражения несогласия с заключением, в том числе направление протокола разногласий без подписанного медицинской организацией заключения, не предусматривает.
Поскольку действующее законодательство и Приказ № 231н не содержат правовых норм о порядке восстановления указанного срока, его следует считать пресекательным. Следовательно, с истечением 15-дневного срока прекращается право медицинской организации на обжалование заключений в форме актов экспертизы страховой медицинской организации с использованием процедуры протокола разногласий.
Об отказе ТФОМС Республики Крым в рассмотрении протоколов разногласий ответчика из-за допущенных им нарушений, а также о невозможности проведения истцом повторных контрольных мероприятий ТФОМС Республики Крым проинформировал истца письмом от 30.12.2021.
Не направление ответчиком истцу протоколов разногласий вместе с подписанными руководителем ответчика заключений в форме актов экспертизы в установленный п. 71 Приказа № 231н срок, не поступление из ТФОМС Республики Крым истцу результатов проведения экспертизы ТФОМС Республики Крым в отношении актов экспертизы было расценено истцом как согласие ответчика с заключениями контроля в форме актов экспертизы (результатами экспертизы) и мерами, применяемыми к ответчику, в том числе с суммами наложенных на ответчика санкций, отсутствие у ответчика намерений обжаловать (оспаривать) результаты экспертизы в соответствии с Приказом № 231н.
Нарушения, выявленные истцом по результатам проведенного контроля, подтверждены представленными в материалы дела доказательствами.
Расчет санкций, произведенный истцом, судом проверен и принят. Расчет произведен в соответствии с положениями постановления Правительства Российской Федерации №497 от 28.03.2022 «О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами».
Ответчик результаты экспертизы в установленном законном порядке не оспаривал.
Спорные акты экспертизы качества медицинской помощи в установленном законодательством порядке недействительными не признаны, в связи с чем подлежат исполнению ответчиком.
Акт экспертизы является первичным учетным документом, на основании которого страховая медицинская организация отражает в бухгалтерском учете требование к медицинской организации.
Спорные акты были приняты к учету истцом на основании разъяснений Банка России от 21.01.2022 за № 17-2-1/35, из которых следует, что Порядок и Федеральный закон не предусматривают положений об отказе медицинской организации от подписания заключений о результатах проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи. В случае если право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке медицинской организацией не реализовано, доказательства, опровергающие выводы, сделанные по результатам указанных экспертиз, не представлены, заключения о проведении экспертиз страховой медицинской организацией не возвращены или возвращены не подписанными, то страховая медицинская организация может отразить в бухгалтерском учете требование к медицинской организации на дату, на которую у страховой медицинской организации возникает право применить к медицинской организации санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Отсутствие первичных учетных документов, подтверждающих размер требований истца к ответчику - задолженность ответчика в объеме наложенных на него санкций на основании актов медико-экономической экспертизы и актов экспертизы качества медицинской помощи, не подписанных со стороны ответчика и/или не возвращенных истцу, создает угрозу материальному праву истца и возникновению отрицательных последствий.
Ответчик не представил каких-либо доказательств явной несоразмерности заявленной суммы неустойки последствиям нарушенного обязательства.
Применение санкций обусловлено неисполнением ответчиком обязательств по договору.
Ответчиком допущена длительная просрочка исполнения обязательств. Не предоставление первичной медицинской документации для проведения экспертизы является грубым нарушением, допущенным ответчиком, и санкция за такое нарушение нормативно установлена.
Неоднократные предложения истца урегулировать спор мирным путем ответчиком игнорировались.
Нарушения исполнения обязательств подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами.
На основании вышеизложенного суд не усматривает оснований для снижения размера взыскиваемой неустойки (пени) и сумм штрафов.
В условиях состязательности процесса и как заинтересованная сторона по делу ответчик не представил доказательств предоставления истцу первичной медицинской документации для проведения мероприятий контроля, наличие мотивированных оснований для отказа от подписания и возврата актов экспертизы качества медицинской помощи и актов медико-экономической экспертизы.
Ответчик контррасчет суммы долга, штрафа и пеней не представил.
Доказательств оплаты задолженности ответчиком на момент судебного заседания не представлено.
Ответчик не был лишен возможности осуществить защиту своих прав в судебном порядке посредством обжалования спорных актов экспертизы и признания их недействительными при наличии соответствующих оснований.
Поскольку обстоятельства, связанные с ненадлежащим исполнением обязательств по спорному договору, подтверждены актами экспертизы качества медицинской помощи, актами медико-экономической экспертизы и ответчиком данные заключения в установленном законом порядке не оспорены, изучив собранные по делу доказательства, суд находит исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.
Исковые требования удовлетворены.
Признана установленной задолженность ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в объеме санкций, наложенных на ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на основании актов медико-экономической экспертизы и актов экспертизы качества медицинской помощи, не подписанных со стороны ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» и/или не возвращенных в ООО «Арсенал медицинское страхование» в установленные срок, в том числе:
- подлежащие возврату целевые средства обязательного медицинского страхования 26 676 449 рублей;
- подлежащие уплате штрафы 866 994 рублей.
Взысканы с ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» в пользу ООО «Арсенал медицинское страхование»:
- целевые средства ОМС в сумме 25 979 111 рублей и целевые средства авансирования медицинской помощи, не обеспеченные выставленными счетами на оплату медицинской помощи в сумме 5 840 448 рублей;
- штраф в общей сумме 968 245 рублей;
- пени за несвоевременный возврат денежных средств в общей сумме 499 616 рублей;
- государственная пошлина в размере 195 437 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
