Право-мед.ру
Действующее законодательство не ставит возможность оказания гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг
ООО Фирма «СЭМ» обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кабардино-Балкарской Республики в лице Правительства Кабардино-Балкарской Республики с требованиями:
- признать незаконным отказ комиссии в выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689 руб. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в ноябре и декабре 2021 года;
- обязать комиссию выделить указанные дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения в рамках территориальной программы ОМС на 2021 год.
Медицинская организация считает, что в результате отказа в выделении дополнительного финансового обеспечения, по рассмотренным комиссией в январе 2022 года заявкам о перераспределении и выделении объёмов на оплату оказанной медицинской помощи, но отклонённой к оплате из-за превышения объёмов по итогам предыдущего года, она понесла убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации территориальной программой ОМС. Кроме того, действия комиссии нарушают права граждан на доступное качественное и бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.
К участию в деле судом привлечены в качестве соответчиков Правительство Кабардино-Балкарской Республики, Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, ТФОМС Кабардино-Балкарской Республики, в качестве третьих лиц – филиал ООО «Капитал МС» и ООО «СМК РЕСО-Мед».
При рассмотрении дела судом установлено следующие. В январе 2022 года медицинская организация обратилась в комиссию с заявлениями о выделении дополнительных объёмов для оплаты медицинской помощи, оказанной в ноябре и декабре 2021 года по профилю «Онкология» в условиях дневного стационара. В свою очередь, комиссия не произвела корректировку объёмов по результатам предыдущего года, в предоставлении дополнительных объёмов ООО Фирме «СЭМ» было отказано. Повторное обращение в комиссию за предоставлением необходимых объёмов для оплаты медицинской помощи также было рассмотрено комиссией, и снова в выделении дополнительных объёмов было отказано. Суд пришел к выводу, что медицинская организация в установленном порядке обжаловала решения комиссии об отказе в предоставлении дополнительных объемов, что согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Определение ВС РФ от 31.01.2023 № 306-ЭС 22-7565). Суд согласился с доводом медицинской организации и посчитал, что срок для обращения с заявлением в суд не пропущен.
Суд также учел, что доказательств того, что медицинская помощь не оказана, либо оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС не представлено. Кроме того, отсутствуют доказательства, что имеются претензий к качеству оказанных услуг и, что данная помощь была оказана не по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения, так как при обращении в медицинскую организацию пациенты предоставляли направления ГБУЗ «ОД» МЗ КБР, все оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам.
Суд удовлетворил заявление ООО Фирмы «СЭМ»: признан незаконным отказ комиссии в выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689 руб. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в ноябре и декабре 2021 года с обязанием выделения объемов и их финансового обеспечения; в её пользу взысканы расходы на оплату государственной пошлины в размере 3 000 руб.
Решение не вступило в законную силу.
