Право-мед.ру
ООО «Первый клинический медицинский центр» отказано во взыскании 1 732 928 рубля за оказание экстренной медицинской помощи
ООО «Первый клинический медицинский центр» обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности в размере 1 732 928 руб. пени в размере 384 493 руб.
По мнению истца задолженность образовалась из-за отказа страховой компании оплатить объемы медицинской помощи за декабрь 2019 года (8 случаев лечения) по результатам медико-экономического контроля из-за превышения объемов медицинской помощи.
Медицинская организация ссылалась на то, что особенностью плановой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента: не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В рассматриваемом деле 8 из 10 неоплаченных случаев лечения, заявленных ООО «Первый КМЦ» к оплате являются случаями оказания экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Все пациенты, случаи лечения которых заявлены на оплату, были доставлены в ООО «Первый КМЦ» скорой помощью строго в соответствии с утвержденной приказом от 28.11.2017 № 1532 маршрутизацией больных с острым коронарным синдромом. На основании данного приказа на территории Владимирской области за ООО «Первый КМЦ» закреплена зона обслуживания больных с острым коронарным синдромом Вязниковского, Гороховецкого. Камешковского и Ковровского районов по графику с 20.00 понедельника до 08.00 вторника, с 08.00 вторника до 08.00 среды, с 08.00 четверга до 08.00 пятницы, с 08.00 воскресенья до 08.00 понедельника». В указанные дни и часы ООО «Первый КМЦ» является единственной медицинской организацией в зоне обслуживания четырех районов Владимирской области, которая принимает на госпитализацию пациентов с острым коронарным синдромом и может оказать необходимую, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Иных организаций в указанное время в графике маршрутизации нет.
Графика маршрутизации пациентов при предупреждении об отсутствии объемов оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС, а соответственно при отказе в оказании бесплатной медицинской помощи не имеется.
Отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно, отказ в ее оказании не допускается.
АО «МАКС-М» при наличии информации о потребности пациентов в медицинской помощи, имело возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняло действий по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи. Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация гарантировала ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимала на себя обязанности по оплате медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования право медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для медицинской организации объема медицинской помощи - не предоставлено.
Суд установил, что ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
В рамках рассматриваемого спора установлено, что истец решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области не обжаловал, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовался. При этом со стороны ответчика обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выполнены надлежащим образом; оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена. У медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с ответчика спорной суммы.
В удовлетворении исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
