Клинике не выделялись объемы по терапии, педиатрии, неотложной помощи

Кассационные жалобы АО «МАКС» и ТФОМС Смоленской области удовлетворены

В июле прошлого года суд удовлетворил исковые требования ООО МО «Смоленские клиники» о взыскании с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» задолженности в размере 671 961 руб., неустойки (пени) в сумме 19 790 руб., а также 34 612 руб. в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя по взысканию оплаты за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, оказанную в июне – декабре 2020 года сверх распределенных объемов.

Постановлением апелляционного суда в декабре прошлого года решение оставлено без изменения.

Не соглашаясь с судебными актами, АО «МАКС» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области обратились с кассационными жалобами, в которых просят их отменить в части взыскания с АО «МАКС» в пользу ООО МО «Смоленские клиники» задолженности в размере 671 961 руб., неустойки (пени) в сумме 19 700 руб., 34 612 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя, принять по делу новый судебный акт.

ТФОМС в обоснование жалобы ссылался на то, что ООО МО «Смоленские клиники» не выделялись объемы по терапии, педиатрии, неотложной помощи. Медицинская организация не оказывает специализированную медицинскую помощь и не может оказывать неотложную помощь в виду отсутствия отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи.

Страховая медицинская организация не в праве производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу комиссией по разработке ТП ОМС . Несоблюдение данного требования в рамках действующего правового регулирования рассматривается как нецелевое использование средств ОМС и нарушение обязательств страховой медицинской организации перед Территориальным фондом, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и влечет применение санкций. Вышеуказанные выводы относятся и к оплате сверх объемов медицинской помощи, оказанной в неотложной форме.

Кассационная жалоба АО «МАКС» мотивирована аналогичными доводами. Страховая компания дополнительно отмечает, что усматриваются обстоятельства, свидетельствующие о признаках злоупотребления правом со стороны истца. Дополнительно отметила, что в случае оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями сверх установленного комиссией объема, страховое общество несет ответственность за использование целевых средств ОМС не по целевому назначению.

Принимая обжалуемые акты в части удовлетворения исковых требований, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что услуги в категории неотложной медицинской помощи подлежат оплате страховой медицинской организацией за счет целевых средств. Между тем выводы судов первой и апелляционной инстанции в части удовлетворения иска не соответствуют действующему правовому регулированию в силу нижеследующего.

1. Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинская организация оказывала медицинскую помощь сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС. При этом медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

2. Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

3.Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, в связи с чем, правовые основания для взыскания со стразовой организации спорных денежных средств отсутствуют.

Судебные акты отменены. Исковое заявление общества с ограниченной ответственностью медицинское объединение «Смоленские клиники» в части взыскания с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» задолженности в размере 672 087 руб., неустойки (пени) в сумме 19 793 руб., а также 34 619 руб. в счет возмещения судебных расходов по оплате государственной пошлины и услуг представителя оставлено без удовлетворения.