Право-мед.ру
ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова признало незаконным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 789 403 руб., наложение штрафа в размере 27 095 руб.
В результате проведенной ООО «АльфаСтрахование - ОМС» экспертизы качества медицинской помощи в отношении 16 случаев оказания медицинской помощи в государственном автономном учреждении здравоохранения «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» были выявлены дефекты – необоснованная госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в дневном стационаре, уменьшена оплата оказания медицинской помощи в размере 789 403 руб., на медицинскую организацию наложен штраф 27 095 руб.
Больница занималась медицинской реабилитацией детей на втором этапе, они имели III уровень курации.
Учреждение здравоохранения обратилось в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса о проведении реэкспертизы, по результатам которой сделан вывод, что экспертные заключения специалистов ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса совпали с экспертными заключениями специалистов СМО по 12 случаям лечения, финансовые санкции применены обоснованно.
ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области в части применения финансовых санкций, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403 руб., наложения штрафа в размере 27 095 руб.
Как было установлено судом не оспаривается ТФОМС, во всех оспариваемых случаях пациенты поступали на второй этап реабилитации, имели III уровень курации.
По факту оказания медицинской помощи установлено, что пациенты проходили лечение в стационаре реабилитационного отделения, медицинская помощь пациентам оказана своевременно, надлежащего качества, госпитализация в стационар отделения была определена обоснованно, с учетом состояния здоровья пациентов. Пациенты поступили с жалобами на выраженное нарушение звукопроизношения, словоподражание, нарушение поведения, гипервозбудимость, нарушение засыпания, нарушения сна, рассеяность, гиперактивное поведение, неусидчивость, нарушение речи, качества сна, ночной и дневной энурез, эмоциональную лабильность, перепады настроения, боли в шейном отделе позвоночника, склонность к агрессии, сильную зависимость от гаджетов, заикание, и т.д.
На основании клинико-анамнестических данных и данных неврологического осмотра пациентам установлены клинические диагнозы: резидуальная энцефалопатия. Специфическое расстройство речи. Дизартрия; резидуальная энцефалопатия, синдром дефицита внимания. Астено-вегетатативный синдром; резидуальная энцефалопатия, СДВГ; резидуальная энцефалопатия с дефицитом внимания, синдромом навязчивых действий; резидуальная энцефалопатия. СДВГ. Стертая форма дизартрии. Сопутствующий диагноз: нарушение осанки, плоские стопы ВПС, оперированный. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, ФК 1; резидуальная энцефалопатия, цервикалгия, цефалгия напряжения. Сопутствующий диагноз: ожирение, плоские стопы; резидуальная энцефалопатия. Синдром дефицита внимания. Синдром навязчивых действий; Минимальная мозговая дисфункция (ММД) сложного генеза. Логоневроз, волнообразное течение. Дизартрия. Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма гормонозависимая, ремиссия; резидуальная эицефаггопатия, синдром дефицита внимания. Дизартрия; резидуальная энцефалопатия с выраженным когнитивным дефицитом. Задержка психоречевого развития; резидуальная энцефалопатия нервозоподобное состояние. Аффективно-респираторные пароксизмы; резидуальная энцефалопатия, астено-невротический синдром. Цефалгия с ангиодиостоническим пароксизмами. Сопутствующий диагноз: удвоение левой почки;
Задачами реабилитации в данном случае явились улучшение когнитивных функций, нормализация качества сна, улучшение процессов мышления, коррекция гиперактивного поведения, восстановление психоэмоционального фона, и т.д.
Планы реабилитации разработаны и утверждены мультидисциплинарной реабилитационной командой: режим палатный; стол общий; занятия с воспитателем-методистом; консультации психолога, мануального терапевта; массаж; озокерит; электрофорез с эуфиллином; кислородные коктейли; лечебная физкультура (ЛФК) по методике укрепления мышц; занятия на тренажерах, Цереброзин 1,0 в/м №10, Витамин В6 0,5 мл. в/м №10, Кортексин 10мг в/м №5, и т.д.
За время нахождения в отделении пациенты получили всё необходимое лечение, проведен комплекс необходимых реабилитационных мероприятий, пациентами соблюдались режим дня и питания, что также оказывало непосредственное положительное влияние на результат лечения. Кроме того, в отделении реабилитации, при поддержке Министерства образования РФ работает проект «Госпитальные школы», педагоги, психологи, дефектологи проводят коррекционную работу с пациентами возраста от 3-х лет, находящихся в стационаре отделения.
По окончании курса реабилитации пациенты выписаны с улучшением, лечащим врачом даны рекомендации по дальнейшему лечению.
Оценив представленные в материалы доказательства, суд согласился с доводами учреждения здравоохранения о том, что госпитализация пациентов в стационар реабилитационного отделения осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава России от 23.10.2019 г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей», с учетом состояния здоровья пациентов.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса подошел к вопросу определения необходимости стационарного лечения формально, без должной оценки состояния здоровья каждого пациента, имеющихся сопутствующих диагнозов, необходимости лечения в стационаре отделения реабилитации, а также других социальных факторов.
При этом ТФОМС не принят во внимание альтернативный способ госпитализации, указанный в Приказе Минздрава России от 23.10.2019г. № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»: в стационарных условиях или в условиях дневного стационара. Следовательно, с учетом альтернативности условий госпитализации второго этапа реабилитации, окончательный выбор условий госпитализации осуществляется лечащим врачом, с учетом состояния здоровья пациента.
Признано незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи в части применения финансовых санкций, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403 руб., наложения штрафа в размере 27 095 руб.
С ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова» взыскано 3000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины
Решение не вступило в законную силу.
