АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала оштрафована ТФОМС Липецкой области на 300 000 рублей
АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала провела медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в государственном учреждении здравоохранения «Липецкий областной онкологический диспансер» по случаям химиотерапевтического лечения за период 9 месяцев 2021 года и по случаям химиотерапевтического лечения за 2020 год.
Нарушения не были выявлены, проведена оплата по установленным тарифам.
В декабре 2021 года специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области проведены повторные медико-экономические экспертизы по 6000 случаев оказанной ГУЗ «ЛООД» медицинской помощи, по итогам которых в 51 случае были выявлены нарушения.
Размер штрафов к медицинской организации в виде уменьшения финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы составил 1 524 276 рублей. Онкодиспансер штрафные санкции не оспаривал.
ТФОМС принял решение о применении к страховой компании финансовой санкции по коду 11.1 «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи» и по коду 2.16.1- «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» на общую сумму 313 871 руб.
Обратился в суд о взыскании суммы штрафа, поскольку страховая компания не исполнила решение ТФОМС.
В апреле текущего года решением суда взыскано с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала в пользу ТФОМС Липецкой области 313 871 руб. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере 9 277 руб.
Страховая компания обратилась с апелляционной жалобой, считая решение незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права без учета фактических обстоятельств дела, просила суд уменьшить штраф ввиду его несоразмерности последствиям нарушения обязательства, заявила ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, сослалась на отсутствие неблагоприятных последствий для участников системы ОМС, включая ТФОМС Липецкой области, а также на непричинение истцу убытков.
Апелляционный суд не нашел оснований для отмены решения и удовлетворения ходатайство о снижении размера штрафа.
Штрафные санкции к страховой компании по коду дефектов применены обоснованно, соответствуют Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ и подзаконным нормативным актам.
Исходя из общего финансирования АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала штраф в размере 313 871 руб. является соразмерным и чрезмерно высоким быть признан не может, размер штрафа согласован сторонами в договоре, предусмотрен с целью надлежащего исполнения страховой медицинской организацией своих обязательств в части контроля расходования средств на оказание медицинской помощи по программе ОМС.
С учетом установленных по делу обстоятельств и имеющихся в материалах дела доказательств, признаны несостоятельными доводы апелляционной жалобы, поскольку они не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.
Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» в лице Липецкого филиала – без удовлетворения.
