Доказательств принятия мер к проведению исследования пациенту не представлено

В удовлетворении требований ЧУЗ «Больница «РЖД-медицина» города Вологда» к государственному учреждению ТФОМС Вологодской области о признании недействительным решения отказано

Застрахованный обратился в Вологодский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Вологодской области о возмещении понесенных им денежных средств за лабораторно-диагностическое исследование (анализ определения концентрации Д-димера в крови) перед госпитализаций.

Страховой компанией была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи пациенту.

При проведении проверки установлено, что перед госпитализацией в БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница №2» застрахованному в ЧУЗ ВО «РЖД-Медицина» г. Вологда» 03.10.2022 не проведен тест на Covid 19 и не выполнен анализ определения концентрации Д-димера в крови.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Приложением к приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н экспертом качества страховой компании установлены нарушения по коду 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В адрес страховой компании от ЧУЗ поступил протокол разногласий с объяснением объективных причин (по мнению медицинской организации) невыполнения данных лабораторно -диагностических исследований.

В адрес ТФОМС Вологодской области направлена претензия.

ТФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

Согласно заключению о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС экспертное заключение специалистов СМО совпало с экспертным заключением специалистов фонда, оба эксперта считали, что имеются нарушения по коду дефекта 3.2.1 в части непроведения анализа на определение концентрации D-димера в крови перед госпитализацией, применение финансовых санкций к учреждению в сумме 95 руб. признано обоснованным.

Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-медицина» города Вологда» обратилось в суд с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС Вологодской области.

В обоснование заявленных требований медицинская организация указала, что обследование на D-димер проводится в лаборатории поликлиники № 1 ЧУЗ «РЖД- Медицина г. Вологда». Забор крови проводится ежедневно, исследование – по четвергам. Доставка анализов осуществляется еженедельно. Трудности могут возникнуть, если анализ нужен к определенной дате и срок годности его ограничен, как это было в случае с застрахованным.

Судом установлены следующие обстоятельства.

Согласно представленной в материалы дела выписке из медицинской карты стационарного больного застрахованному рекомендована явка на очередной курс химиотерапии 13.10.2022 с результатами анализов, в том числе на D-димер.

Вместе с тем при явке пациента в медицинскую организацию 03.10.2022 и 10.10.2022 не был назначен анализ крови на D-димер.

ЧУЗ, заключая договоры со страховой компанией о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, должно было осознавать свои обязанности, ответственность за их невыполнение и принимать меры к соблюдению данных обязанностей в целях надлежащего качества оказания медицинских услуг застрахованным.

В данном случае учреждение ссылается на отсутствие технической возможности, однако доказательств принятия мер к проведению исследования пациенту, заявителем не представлено.

Доказательств, свидетельствующих о наличии обстоятельств, объективно препятствующих проведению пациенту исследования крови на D-Димер, не представлено.

График движения транспортного средства, производящего доставку, анализов для исследования, таковым обстоятельством не является, поскольку носит внутренний организационный характер учреждения.

Довод учреждения о том, что застрахованный был уведомлен о том, что анализ возможно было сдать с 10.10.2022 по 13.10.2022 с досылом в онкодиспансер, документально не подтвержден.

Согласно выписке из медицинской карты пациенту необходимо было явиться на очередной курс химиотерапии 13.10.2022 уже с результатами анализа. Вместе с тем на приеме 03.10.2022 ему не было выдано направление на спорный анализ. Довод о том, что пациента могли направить на сдачу анализа только в день приема, нормативно не регламентирован.

Кроме того, 10.10.2022 пациенту была назначена явка к терапевту в 13 час. 20 мин., в то время как прием анализов в медицинской организации осуществляется до 11 час. 00 мин. Учитывая специфику заболевания пациента и риски отказа в госпитализации, застрахованный был вынужден сдать анализ на платной основе. Доказательства того, что при госпитализации анализ крови на D-димер для пациента не является обязательным, учреждением не представлено.

В удовлетворении требований частному учреждению здравоохранения «Больница «РЖД-медицина» города Вологда» к государственному учреждению ТФОМС Вологодской области о признании недействительным решения отказано.

Решение не вступило в законную силу.