Право-мед.ру
Кассационный суд отказал в признании незаконным решения в части отказа областной клинической онкологической больнице увеличить финансовое обеспечение распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2021 год на 53 902 946 рублей
Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» в начале 2021 года были утверждены объемы и финансовое обеспечение медицинской помощи на 2021 год.
Письмом от 22.12.2021 больница, опираясь на данные анализа выполнения плановых объемов и финансового плана за 11 месяцев 2021 года, в связи с необходимостью применения дорогостоящих схем лекарственной терапии к пациентам в дневном стационаре в соответствии с клиническими рекомендациями, просила Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области увеличить на 2021 год финансовое обеспечение утвержденного объема медицинской помощи на 63 000 000 рублей без изменения утвержденного количества страховых случаев.
По результатам заседания Комиссии от 2912.2021 года обращение Больницы об увеличении финансового обеспечения на 2021 год в заявленной сумме оставлено без удовлетворения, что отражено в протоколе.
Впоследствии по результатам медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС Ярославской области, признаны не подлежащими оплате счета, о чем составлены соответствующие акты, в том числе:
- акт от 21.01.2022, которым признаны не подлежащими оплате счета по 104 страховым случаям (ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М») с кодом дефекта 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования) на сумму 10 504 059 рублей;
- акт от 21.01.2022, которым признаны не подлежащими оплате счета по 68 страховым случаям (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») с кодом дефекта 1.6.3 на сумму 7 926 312 рублей;
- акт от 21.01.2022, которым признаны не подлежащими оплате счета по 215 страховым случаям (ООО «Капитал МС») с кодом дефекта 1.6.3 на сумму 24 618 105 рублей ;
- акт от 21.01.2022, которым признаны не подлежащими оплате счета по 78 страховым случаям (ООО «СМК РЕСО – Мед») с кодом дефекта 1.6.3 на сумму 10 968 870 рублей.
Полагая, что распределение (перераспределение) финансового обеспечения на 2021 год Комиссия осуществила с нарушением требований законодательства, что привело к неоплате страховыми организациями медицинской помощи, оказанной в соответствии с клиническими рекомендациями и Территориальной программой государственных гарантий Ярославской области, Больница обратилась в суд с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице Председателя комиссии о признании частично незаконным решения в части отказа увеличить финансовое обеспечение распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2021 год на 53 902 946 рублей.
Решением суда первой инстанции от 17.04.2023 заявленные требования удовлетворены.
Постановлением апелляционного суда от 28.07.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.
ТФОМС не согласился с принятыми судебными актами и обратился с кассационной жалобой. Считал, что суды нарушили нормы процессуального права и неправильно применили нормы материального права. По его мнению, действующее законодательство не возлагает на Комиссию обязанность устанавливать для медицинской организации объемы финансирования медицинской помощи в размере, запрашиваемом в обращении. В течение 2021 года Комиссия на основании обращений Больницы неоднократно принимала решение о выделении дополнительных объемов финансирования. Кроме того, бюджет ТФОМС за 2021 год исполнен, и Комиссия не имеет возможности распределить либо перераспределить финансирование за указанный год за счет других медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Отсутствуют доказательства, свидетельствующие о допущенных Комиссией нарушениях при распределении и перераспределении объема финансового обеспечения медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Ярославской области. Несогласие учреждения здравоохранения с распределенными объемами финансового обеспечения не свидетельствует о том, что оспариваемое решение Комиссии от 29.12.2021 не соответствует требованиям закона.
Суд кассационной инстанции установил, что Комиссия при распределении объемов медицинской помощи руководствовалась следующими критериями: количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
При этом при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.
Признавая незаконным оформленное протоколом от 29.12.2021 решение Комиссии в части определения Больнице финансового обеспечения утвержденного объема медицинской помощи на 2021 год, суды сослались на лишение медицинской организации возможности получения возмещения стоимости фактически оказанных медицинских услуг.
Между тем, фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность указанного решения, поскольку в обязанности Комиссии не входит удовлетворение всех представленных медицинскими организациями предложений по увеличению их финансового обеспечения.
Оспаривая решение Комиссии от 29.12.2021 в судебном порядке, медицинская организация не указала, какие из критериев применены Комиссией неверно либо нарушены.
Суды при рассмотрении спора таких нарушений также не установили.
При указанных обстоятельствах у судов отсутствовали основания для удовлетворения заявления о признании недействительным оспариваемого решения Комиссии и удовлетворения заявленных требований.
Решение суда первой инстанции от 17.04.2023 и постановление апелляционного суда от 28.07.2023 по подлежат отмене, как принятые при неправильном применении норм права, а заявленные учреждением здравоохранения требования – отказу в удовлетворении.
