ТФОМС отказано во взыскании средств за оказание медицинской помощи, не входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования
В 2020 году ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) были направлены в ТФОМС Саратовской области счета и реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (Волгоградская область), в том числе по случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» на сумму 2 520 764 руб.
По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующие периоды, в отношении счета и реестра счета ТФОМС Саратовской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России всех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.
Счета и реестры счетов предъявлены в ТФОМС Волгоградской области для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.
В результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Волгоградской области, рассмотрев счет и реестр счета 20.03.2020 года направил в ТФОМС Саратовской области о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету по 44 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 «Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия» оказания медицинской помощи, указанным в данных счетах.
Основание отклонения от оплаты - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования. Для определения наличия оснований для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ТФОМС Волгоградской области потребовал проведение экспертизы качества медицинской помощи.
В связи с поступлением актов, содержащих причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счетам, предъявленным к оплате, ТФОМС Саратовской области организована экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, по 44 случаям оказания медицинской помощи.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России все 44 случая оказания медицинской помощи на сумму 2 520 764 руб. лицам, застрахованным в Волгоградской области, признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
В ходе внеплановых тематических экспертиз качества медицинской помощи установлено, что в медицинских картах отсутствует описание показаний для выполнения операции за счет средств обязательного медицинского страхования (операция: эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия). Отсутствуют сведения, как в анамнезе, так и объективном статусе на перенесенные воспалительные заболевания или травму роговицы (физикальные данные не позволяют сделать заключение об отсутствии/наличии перенесенных ранее воспалительных заболеваний и травм) при невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции.
Имеет место включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих программу обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области обратился в суд с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации о взыскании денежных средств в размере 2 520 764 руб.
Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований, ходатайствовал о применении срока исковой давности.
Суд применил положения о сроке исковой давности.
20.03.2020 года истец направил в адрес ТФОМС Волгоградской области акт с формулировкой отказа в оплате – включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Исковые требования предъявлены только 25.09.2023 года – за пределами срока исковой давности.
В удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области отказано.
Решение не вступило в законную силу.
