Финансовые санкции оказались необоснованными

Отражение в реестрах некорректных сведений было вызвано некорректной работой Единой Государственной информационной системы здравоохранения Амурской области

Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница" обратилась в суд о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области.

В ходе рассмотрения дела суд установил, что ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" была оказана медицинская помощь 18 пациентам с диагнозом анемия (различной этиологии – железодефицитная, уточненная), 1 пациентке с аллергической реакцией по типу крапивницы с неясной этиологией и 1 пациенту с острым интерстициальным нефритом.

Оплата за оказанные услуги была произведена страховой медицинской организацией АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

В дальнейшем страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, в результате которой были выявлены нарушения по коду 2.16.3 – "некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации", так как в реестрах счетов были указаны профили: гематология, нефрология, аллергология, на которые у больницы отсутствует лицензия.

Больница не согласилась с данными нарушениям, указала, что в июне 2023 года после очередного обновления Единой Государственной информационной системы здравоохранения Амурской области (PC ЕГИСЗ АО) закрыть случай оказания медицинской помощи по профилю «терапия» не представлялось возможным. При формировании и выгрузке реестров ОМС, профиль коек определялся автоматически по установленному основному диагнозу. В связи с этим в реестры автоматически была внесена информации о профиле коек «гематология», «нефрология», «аллергология».

Была подана претензия в ТФОМС Амурской области.

ТФОМС организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в ГАУЗ АО «Благовещенская ГКБ».

Экспертами качества медицинской помощи ТФОМС Амурской области по профилю «терапия» на основании запрошенных и представленных экспертам документов (медицинские карты пациентов по оспариваемым случаям, заключения по результатам экспертизы и прочая документация по претензии медицинской организации) была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

В ходе проведения повторной ЭКМП установлено, что все пациенты получали лечение в терапевтическом отделении, наблюдались врачом терапевтом, обследование и лечение назначены по установленному диагнозу (D50-D64.9; L50.9; N12). При этом врачом-гематологом проведены консультации лишь в 5 случаях, во всех остальных случаях консультации врачей-профильных специалистов (гематолога, аллерголога-иммунолога, нефролога) в медицинских картах отсутствуют.

Также при повторной ЭКМП установлено, что 18 случаев оказания медицинской помощи в реестре счетов поданы на оплату по профилю «гематология», 1 - по профилю «аллергология и иммунология», 1 - по профилю «нефрология», на которые у ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» отсутствует лицензия.

Согласно экспертному заключению по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, составленному ТФОМС, экспертные заключения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области совпали в 20 случаях, дополнительных нарушений в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертами не выявлено.

ТФОМС Амурской области принято решение, согласно которому, нарушения, допущенные СМО в организации и проведении ЭКМП отсутствуют. Заключения экспертов качества медицинской помощи CMО и ТФОМС Амурской области полностью совпали. Финансовые санкции, примененные СМО к ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница»: неоплата на сумму 877 225 руб. обоснованы.

Суд, рассмотрев представленные доказательства и доводы сторон, пришел к выводу, что снятие с оплаты 100% стоимости оказанных услуг по коду 2.16.3 является необоснованным. В решении указано, что отражение в реестрах некорректных сведений было вызвано некорректной работой Единой Государственной информационной системы здравоохранения Амурской области, посредством которой осуществлялось формирование реестров. Заявитель не мог внести корректировки в реестры, так как программа не позволяла это сделать.

Суд также учел, что врач-терапевт вправе самостоятельно осуществлять лечение пациентов с диагнозами железодефицитной анемии, крапивницы и интерстициального нефрита, что подтверждается стандартами медицинской помощи.

Заявленные требования удовлетворены.

Признано незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области.

Решение не вступило в законную силу.