Доказательства проведения пациенту операции, относящейся к высокотехнологичной помощи, в деле отсутствуют

Доводы экспертизы, проведенной страховой организацией, ни ТФОМС, ни медицинской организацией не опровергнуты

ООО «Капитал медицинское страхование» провело мультидисциплинарную внеплановую целевую экспертизу качества медицинской помощи в связи с летальным исходом застрахованного лица в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «ГК БСМП № 1» во время лечения с 11.08.2022 по 08.09.2022.

По результатам экспертизы было составлено заключение, в котором была признана некачественной медицинская помощь, оказанная этому пациенту. Эксперт по хирургии указал, что имели место дефекты качества, связанные с невыполнением необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Кроме того, было установлено, что существуют несоответствия в медицинской документации.

По результатам экспертизы к БУЗОО «ГК БСМП № 1» были применены финансовые санкции:

• в размере 74 543 руб. и штраф в 2 269 руб. по коду дефекта 3.2.2;
• в размере 105 698 руб., штрафа в размере 55 907 руб. по коду дефекта 2.16.1.

После получения заключения БУЗОО «ГК БСМП № 1» выразило разногласия с результатами экспертизы, утверждая, что санкции необоснованны. Страховая компания признала разногласия необоснованными и оставила свое решение без изменения. В ответ на несогласие БУЗОО обратились с претензией в ТФОМС Омской области, который инициировал повторную экспертизу.

По ее результатам дефекты, выявленные ООО «Капитал медицинское страхование» в заключении экспертизы, были полностью сняты.

Медицинская помощь, оказанная в медицинской организации застрахованному лицу, признана качественной.

Страховая компания мотивированно не согласилась с выводами ТФОМС и направила протокол разногласий. ТФОМС проинформировал «Капитал – МС» о рассмотрении претензии БУЗОО на результаты первоначальной экспертизы и признал ее обоснованной, отменив финансовые санкции.

ТФОМС предложил страховой компании в срок до 11.08.2023 сообщить о выполнении решения Комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций.

ООО «Капитал медицинское страхование» не согласилось с решением ТФОМС и подало иск в суд о признании незаконным решения ТФОМС Омской области, оформленного Протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Судом установлены следующие обстоятельства.

Согласно заключению реэкспертизы, подготовленному экспертом Стефановским В.Г., отмечено формальное ведение медицинской документации. Эксперт указал на отсутствие важной информации о состоянии пациента за 15 дней его нахождения в стационаре. Записи были неинформативными, а оценка состояния неадекватной. Обращено внимание на отсутствие данных о ранее проведенных операциях, что затрудняло анализ состояния пациента.

Согласно критериям качества медицинской помощи, указанные нарушения являются дефектами данной помощи, но реэкспертиза не подтвердила отсутствие дефектов в медицинской документации.

Суд также рассмотрел заключение эксперта Калинина С.Ю., проводившего первичную экспертизу, который указал на недостаточный контроль врача и провал в диагностике, что привело к ухудшению состояния пациента. Упоминалась явная эволюция заболевания, которая не была адекватно учтена. Отмечались ошибки в лечении острого панкреатита и отсутствие необходимых диагностических процедур.

По мнению эксперта Калинина С.Ю. согласно протоколу проведенная операция являлась реконструктивно-пластической, но не включала в себя каких-либо микрохирургических технологий, не была лапароскопической и не включала в себя резекцию поджелудочной железы.

Операция была проведена обычным, не высокотехнологичным доступом - лапаротомическим, без резекции поджелудочной железы, что оплачивается в системе ОМС как специализированная медицинская помощь по КСГ (клинико-статистическая группа).

Эти недостатки не были опровергнуты ни экспертом ТФОМС, ни медицинской организацией, что подтвердило наличие дефектов в оказании медицинской помощи.

Разногласия между экспертами касались определения точных диагнозов и необходимости назначения определенных препаратов.

Суд также оценил операцию, которая вызвала споры относительно ее классификации как высокотехнологичной медицинской помощи.

Допрошенные в суде эксперты согласились, что операции по наложению гепатикоеюноанастомоза относятся к высокотехнологичным, однако протоколы операции не содержали соответствующих сведений, и в медицинской карте стационарного больного отсутствовали записи о высокотехнологичной помощи.

Не был оформлен талон на высокотехнологичную помощь, что также было отмечено экспертами.

Суд пришел к выводу о несовпадении данных медицинской документации с реестром оказанных медицинских услуг.

Поскольку в соответствии с частью 1 и 2 статьи 64 ФЗ № 323-ФЗ, пунктами 48, 49, 99 Порядка контроля № 231н, экспертиза качества медицинской помощи (как первичная, так и повторная) проводится на основании критериев качества медицинской помощи, в том числе порядков, стандартов, клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи, аннулирование ранее выявленных дефектов качества медицинской помощи без ссылок на соответствующую нормативную документацию свидетельствует о формальном проведении реэкспертизы.

При таких обстоятельствах, суд, учитывая, что в заключении реэкспертизы доводы экспертизы, проведенной страховой организацией, никак не опровергнуты; а доказательства проведения пациенту операции, относящейся к высокотехнологичной помощи, в деле отсутствуют, суд посчитал, что оспариваемое решение ТФОМС не соответствует требованиям закона.

Заявление ООО «Капитал медицинское страхование» удовлетворено.

Признано недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, оформленное Протоколом заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ТФОМС Омской области, в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций:

• кода дефекта качества медицинской помощи 3.2.2 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 74 543 руб., штрафа в размере 2 269 руб.;
• кода дефекта качества медицинской помощи 2.16.1 и соответствующих данному коду дефекта финансовых санкций в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 105 698 руб., штрафа в размере 55 907 руб.,

как несоответствующее требованиям закона.

Решение не вступило в законную силу.