Право-мед.ру
Примененные экономические санкции обоснованы
Страховыми медицинскими организациями ООО «Капитал-МС» - филиал в Калининградской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Калининградский филиал проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в государственном бюджетном учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области»
По результатам экспертного контроля страховыми медицинскими организациями установлены нарушения, допущенные медицинской организацией, которые нашли свое отражение в экспертных заключениях (протоколах) и заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Медицинская организация, не согласившись с выводами страховой медицинской организации направила в адрес ТФОМС Калининградской области претензии.
ТФОМС Калининградской области претензии Детской областной больницы были приняты к рассмотрению и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи по специальности «детская хирургия».
По результатам повторной ЭКМП мнение врача-эксперта, привлеченного ТФОМС, совпало с мнением эксперта СМО.
В 7 случаях, выставленные экспертом качества СМО, коды дефектов сохранены по основаниям, указанным в экспертных заключениях (протоколах) эксперта качества, привлеченного ТФОМС.
1. Пациент … Диагноз: Острый гангренозный аппендицит (МКБ-10 К35.8)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Пациент был доставлен бригадой скорой помощи в ГБУЗ КО "ОДБ" 07.01.2023 в 14:09 с подозрением на «Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга проведен 07.01.2023 в 15:15 (спустя 1 час 06 минут с момента поступления). Не выполнено описание наружных половых органов. В медицинской карте отсутствует обоснование предварительного диагноза. Ректальное исследование не проведено (метод физикальной диагностики высокой дифференциально-диагностической ценности), отсутствует УЗИ органов брюшной полости. Диагностика острого аппендицита не была выполнена с применением шкалы «Альворадо». Нарушены нормативные правовые акты: приказы МЗ РФ №203-н от 10.05.2017 и №562н от 31.10.2012, Федеральный закон №323-Ф3 от 21.11.2011, клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов (2016). Код дефекта: 3.2.1.
2. Пациент … Диагноз: Острый гангренозный аппендицит (МКБ-10 К35.8)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Пациент доставлен в хирургическое отделение ГБУЗ КО "ОДБ" с подозрением на «Острый аппендицит?». Первичный осмотр проведен 07.01.2023 в 16:44, также указывается осмотры в 15:55 и 18:20. Жалобы и анамнез записаны кратко, гинекологический анамнез не собран, наружные половые органы не описаны. Не обоснован предварительный диагноз, отсутствует обязательная запись в карте. Диагноз МКБ R10.4 (другие и неуточненные боли в области живота) применяется без обоснования. Ректальное исследование не выполнено, шкала «Альворадо» для диагностики острого аппендицита не использовалась. Нарушены сроки динамического наблюдения, которые не должны превышать 12 часов. Не выполнена ревизия подвздошной кишки для исключения дивертикула Меккеля. Нарушены нормативные документы: приказы МЗ РФ №203-н от 10.05.2017 и №562н от 31.10.2012, Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011, клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов (2016). Код дефекта: 3.2.1.
3. Пациент … Диагноз: Острый аппендицит, другой и неуточненный (МКБ-10 К35.8)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Пациент доставлен по экстренной помощи в хирургическое отделение ГБУЗ КО «ОДБ» с подозрением на «Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга проведен 24.01.2023 в 00:20. Жалобы описаны кратко, отсутствуют данные о времени заболевания, начале и локализации болей, их характере и интенсивности. Гинекологический анамнез не собран, наружные половые органы не описаны. Отсутствует подпись дежурного врача хирурга, не обоснован предварительный диагноз. Хронология ведения медицинской карты не соблюдена. Нет интерпретации биохимического анализа крови, не проведен контрольный биохимический анализ крови и консультация педиатра. Ректальное исследование не проведено, шкала «Альворадо» не использовалась. Не выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости. Код дефекта: 3.2.1.
4. Пациент …. Диагноз: Острый аппендицит, другой и неуточненный (МКБ-10 К35.8)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Пациент доставлен по экстренной помощи в ГБУЗ КО «ОДБ» 07.01.2023 в 10:57 с подозрением на «Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга проведен 07.01.2023 в 11:25. Гинекологический анамнез не собран, наружные половые органы не описаны. Не обоснован предварительный диагноз. Ректальное исследование не проведено, шкала «Альворадо» не использовалась. Не выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости и профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами. Код дефекта: 3.2.1.
5. Пациент … Диагноз: Другие уточненные болезни аппендикса (МКБ-10 К38.8)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Пациент доставлен по экстренной помощи в ГБУЗ КО «ОДБ» с подозрением на «Острый аппендицит?». Первичный осмотр детского хирурга проведен 20.01.2023 в 12:50. Не обоснован предварительный диагноз, ректальное исследование не проведено. Шкала «Альворадо» не использовалась, оперативное вмешательство было выполнено через восемь часов от момента описания клинических проявлений «Острого аппендицита». Нарушены клинические рекомендации (2016). Код дефекта: 3.2.1.
Выводы экспертов качества, привлеченных ТФОМС, совпали с выводами экспертов страховой медицинской организации. В каждом из описанных случаев хирургическое вмешательство было проведено значительно позднее двухчасового срока, установленного пунктом 3.11.3 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям: при остром аппендиците» (приказ №203н). Промедление в оперативном вмешательстве и длительное динамическое наблюдение за пациентами с острым абдоминальным болевым синдромом являлось результатом неправильно интерпретированной врачом семиотики острого аппендицита и несоблюдения нормативных правовых актов.
6. Пациент … Диагноз: Гнойный гидраденит (МКБ-10 Ь73.2)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Эксперты пришли к заключению о наличии нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи в следующих аспектах:
1) Сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиумы):
Пациент направлен в ГБУЗ КО «ОДБ» с диагнозом «Острый подмышечный гидраденит слева?». Первичный осмотр детского хирурга зафиксирован 12.01.2023 в 13:20. Описание местного статуса не позволяет оценить локализацию патологического процесса. Отсутствует топографо-анатомическое описание, характер гноя, объём. Протокол операции краткий и не соответствует принятым нормам оформления, предоперационный эпикриз неполный. Местный статус в дневниках шаблонный и не отражает динамику патологического процесса.
2) Диагноз (формулировка, содержание, время установления):
Основание для постановки диагноза отсутствует, степень поражения не указана, что затрудняет дифференциальную диагностику.
3) Оказание медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий:
Использован препарат "Лидокаин 2%", противопоказанный детям до 18 лет.
Выводы:
Нарушение приказа МЗ РФ №4н от 14.01.2019 (назначение препаратов с учетом инструкции). Код дефекта: 3.13.
7. Пациент … Диагноз: Вросший ноготь 1-го пальца левой стопы (МКБ-10 L60.0)
Экспертное заключение по качеству медицинской помощи (реэкспертиза):
Эксперты пришли к заключению о наличии нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи в следующих аспектах:
1) Сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум):
Пациент поступил 25.01.2023 в 12:00 с жалобами на боли в первом пальце левой стопы. Местный статус не информативен, не указан топографо-анатомическое расположение патологического процесса. Описание операции отсутствует, предоперационный эпикриз не оформлен. Местный статус в дневниках формы стандартные и не отражают динамику процесса.
3) Оказание медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий:
Не проведена профилактика инфекционных осложнений антибиотиками за 30 минут до хирургического вмешательства. Лекарственные назначения не соответствуют приказу МЗ РФ №4н от 14.01.2019, препарат "Лидокаин 2%" был использован вопреки противопоказаниям для детей. Код дефекта: 3.13.
Больница обратилась в суд о признании недействительными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, необоснованности применения экономических санкций, включая невыплату 21 605 руб. и наложение штрафа в размере 8 173 руб.
Требования обоснованы ошибочными выводами экспертиз контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и формальной оценкой допущенных нарушений.
Суд, изучив представленные материалы дела и заслушав доводы сторон, постановил отказать в удовлетворении требований детской областной больницы.
В решении указано, что экспертизой были выявлены существенные нарушения, которые соответствовали примененным кодам дефектов (3.2.1, 3.13), экономические санкции к медицинской организации: невыплата 21 605 руб.; штраф в размере 8 173 руб. - обоснованы.
Решение не вступило в законную силу.
