Поликлиника выиграла в первой и апелляционной инстанции, но полностью проиграла в кассационной

Удовлетворены требования Федерального казначейства по Республике Карелия о взыскании в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 651 194 руб. ущерба

Управление Федерального казначейства по Республике Карелия в августе 2023 года обратилось в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» о взыскании в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 651 194 руб. ущерба, причиненного нарушениями бюджетного законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения.

В ходе внеплановой выездной проверки осуществления расходов бюджета ТФОМС в части средств ТП ОМС, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и федерального бюджета в 2020-2021 годах, были выявлены следующие нарушения:

1. Поликлиника неправомерно предъявила к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования проведенные эндоскопические исследования, фактически оплаченные пациентами по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, стоимостью 572 090 руб.
2. Поликлиника в 2020 году неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц, умерших на дату предоставления сведений в СМО, по причине несвоевременного отражения даты смерти в РИАМС «ПроМед» в 2020 году, что привело к причинению ущерба в сумме 27 843 руб.
3. Поликлиника в 2021 году неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц, умерших на дату предоставления сведений в СМО, по причине несвоевременного отражения даты смерти в РИАМС «ПроМед» в 2020 году, что привело к причинению ущерба в сумме 51 260 руб.

Учреждение здравоохранения просило в удовлетворении исковых требований отказать, поскольку по результатам контрольно-экспертных мероприятий страховые компании выявили нарушения и применили санкцию в размере 100% неоплаты ранее предъявленных медицинской организацией к оплате и подвергшихся контролю в форме МЭЭ случаев оказания медицинской помощи с удержанием их полной стоимости – 572 090 руб. из объема средств, предусмотренных истцу для оплаты медицинской помощи за октябрь 2022 года.

Кроме того, медицинская организация приводила доводы о том, что при получении финансирования по подушевому нормативу в части информации о застрахованных лицах используются усредненные данные о численности, а не конкретного количества прикрепленных лиц.

Суд первой инстанции в феврале 2024 года в удовлетворении требования о возврате в бюджет ТФОМС 572 090 руб. отказал, поскольку требования Казначейства от ответчика повторно перечислить в бюджет спорную сумму не восстанавливают потери бюджета ТФОМС, а дополнительно изымают денежные средства в спорной сумме, что по своему содержанию является уже не восстановительной мерой, а относится к штрафным санкциям, которые не предусмотрены ч. 9 ст. 39 Закона № 326-Ф3.

Требования о взыскании 79 104 руб. ущерба (27 843 руб. 2020 год и 51 260 руб. 2021 год) из-за получения подушевого финансирования с учетом граждан, умерших в 2017-2019 годах, были удовлетворены.

Казначейство и поликлиника подали апелляционные жалобы, в которых истец, не согласившись с решением суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просило решение суда первой инстанции отменить, требования удовлетворить в полном объеме.

Поликлиника, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела в части удовлетворенных требований, просила решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований в полном объеме.

В июле 2024 года апелляционный суд удовлетворил требования апелляционной жалобы поликлиники, ссылаясь на пункт 143 Правил № 108н, который прямо указывает, что при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

С учетом того обстоятельства, что идентификация застрахованных и корректировка их численности проводятся при проверке сведений страховыми медицинскими организациями и ТФОМС РК на основании данных о государственной регистрации смерти, поступающих в ТФОМС РК из органов ЗАГС, а также принимая во внимание, что медицинской организацией не предоставлялись персонифицированные реестры счетов с указанием фактически оказанной медицинской помощи умершим лицам, апелляционный суд пришел к выводу о том, что в рассматриваемом случае ответчиком не допущено нарушений требований действующего законодательства в сфере ОМС.

Доказательств использования средств ОМС не по целевому назначению в материалы дела не представлено. Решение суда первой инстанции было изменено, в удовлетворении исковых требований Управления Федерального казначейства по Республике Карелия отказано.

Казначейство подает кассационную жалобу, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, просит отменить решение от 29.02.2024 и постановление от 31.07.2024, принять по данному делу новый судебный акт - об удовлетворении исковых требований.

По мнению Казначейства, суд апелляционной инстанции при разрешении вопроса о наличии либо отсутствии со стороны поликлиники нарушений Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, применил данные Правила в недействующей редакции; вывод апелляционного суда о том, что оплата медицинской помощи по подушевому нормативу производится исходя из усредненных данных о численности, а не из конкретного количества прикрепленных застрахованных лиц, необоснован.

Кассационный суд согласился с доводами истца.

Положения Закона № 326-ФЗ не предоставляют медицинским организациям право вместо возврата в бюджет территориального фонда средств, использованных не по целевому назначению, восстанавливать их на свой же счет, открытый для получения средств ОМС; требования Казначейства о взыскании в доход бюджета ФФОМС 572 090 руб. ущерба являются обоснованными.

Поликлиника заносила информацию о смерти умерших в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенном размере: на сумму 27 843 руб. в 2020 году, на сумму 51 260 руб. в 2021 году.

Изложенные в обжалуемом постановлении нормы права, касающиеся порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, не подлежали применению при рассмотрении настоящего спора.

Выводы апелляционного суда основаны на неправильном применении норм законодательства применительно к обстоятельствам настоящего дела.

Решение суда первой инстанции от 29.02.2024 и постановление апелляционного суда от 31.07.2024 отменены.

Постановлением кассационного суда от 5 декабря 2024 года государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования взыскано 651 194 руб., а также в доход федерального бюджета 73 024 руб. государственной пошлины.