Право-мед.ру
Действия Комиссии по разработке территориальной программы ОМС были законными, мотивированными и основанными на реальных финансовых и организационных ограничениях системы обязательного медицинского страхования, а не на произволе или игнорировании интересов заявителя
Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» обратилось в суд с административным иском к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице Администрации Томской области.
Суть требований заключалась в признании незаконными двух действий (точнее, одного решения и одного бездействия) со стороны Комиссии.
Во-первых, общество оспаривало решение от 20 января 2023 года №1, в части отказа в перераспределении дополнительных объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения по профилям «офтальмология» и «онкология» в условиях дневного стационара.
Во-вторых, заявитель требовал признать незаконным бездействие Комиссии, которое, по мнению ООО «Люмена», выразилось в непринятии каких-либо решений по его многочисленным письменным предложениям, направленным в период с октября 2022 по январь 2023 года (№373 от 18.10.2022, №11/11 от 14.11.2022, №9/12 от 19.12.2022, №11 от 19.01.2023).
Основным аргументом истца было утверждение, что Комиссия при распределении и последующем перераспределении объемов медицинской помощи игнорировала объективные показатели потребления услуг, в частности, данные о реально оказанной помощи в дневном стационаре. ООО «Люмена» ссылалось на пункт 11 Положения о деятельности Комиссии, утвержденного приказом Минздрава России №108н, где среди критериев распределения указаны, в том числе, показатели потребления медицинской помощи.
По мнению заявителя, его высокая загрузка и эффективность работы должны были стать основанием для увеличения выделенных ему объемов и, соответственно, финансирования. Таким образом, общество считало, что действия (и бездействие) Комиссии нарушили его права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности, поскольку оно было вынуждено оказывать помощь сверх установленных лимитов без гарантии оплаты.
Ответчик, в лице Администрации Томской области и Территориального фонда ОМС, категорически возражал против удовлетворения иска.
Их позиция основывалась на том, что все решения Комиссии были законными, обоснованными и принятыми в строгом соответствии с действующим законодательством, прежде всего, с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Положением о Комиссии.
Они настаивали на том, что у Комиссии нет обязанности удовлетворять все заявки медицинских организаций в полном объеме, так как общая стоимость программы ОМС жестко ограничена бюджетными ассигнованиями. Распределение должно быть сбалансированным, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи для всего населения региона, а не только для пациентов одной конкретной клиники.
Суд, тщательно исследовав представленные доказательства, установил ключевые обстоятельства, которые легли в основу отказа в удовлетворении иска.
Во-первых, было установлено, что утверждение истца о «бездействии» Комиссии не соответствует действительности. Все четыре обращения ООО «Люмена» были рассмотрены на заседаниях Комиссии: 31 октября 2022 года, 30 ноября 2022 года и 20 января 2023 года.
По результатам каждого заседания принимались конкретные решения, которые были зафиксированы в протоколах и доведены до сведения заявителя через информационные письма Департамента здравоохранения.
Более того, по итогам рассмотрения первых двух обращений с обществом даже были заключены дополнительные соглашения к основному договору на оказание и оплату медицинской помощи, что подтверждает факт перераспределения объемов. Таким образом, формальное бездействие отсутствовало.
Во-вторых, суд установил, что при принятии решений Комиссия руководствовалась не одним, а комплексом критериев, предусмотренных законом.
При первоначальном распределении объемов на 2022 год учитывались не только заявки от клиник, но и нормативы, установленные областной программой, количество принятых к оплате случаев в 2021 году, мощность коечного фонда, штатная численность и результаты контроля качества. Например, по профилю «онкология» ООО «Люмена» получило 200 случаев из заявленных 500, что составило 40%, при этом у другой частной клиники «Сантэ» этот показатель был 84%.
Однако Комиссия обосновала это тем, что у «Сантэ» была значительно большая коечная мощность (6 коек против 2 у «Люмена»). По профилю «офтальмология» «Люмена» получил наибольший объем — 1680 случаев, что также свидетельствует о том, что его потребности и возможности были учтены.
В-третьих, и это самое главное, суд установил, что при рассмотрении последующих предложений об увеличении объемов Комиссия действовала в рамках крайне ограниченных финансовых возможностей.
На заседаниях в октябре и ноябре 2022 года сумма средств, которые можно было перераспределить за счет экономии и невыполнения планов другими организациями, составляла 36,6 млн и 39,5 млн рублей соответственно. Эти суммы были многократно меньше совокупных заявок всех медицинских организаций (283,7 млн и 235,0 млн рублей).
В такой ситуации Комиссия была вынуждена расставлять приоритеты, направляя средства, в первую очередь, государственным учреждениям (например, ОГАУЗ «ТООД»), которые обслуживают население отдаленных районов, и на профили, влияющие на смертность.
Решение от 20 января 2023 года, которым истец был полностью недоволен, было принято уже по итогам года, когда стало ясно, что дополнительных средств в фонде ОМС просто не осталось.
Суд признал это решение законным и мотивированным, так как оно было основано на реальном отсутствии финансовых ресурсов.
Суд также подчеркнул, что сам факт несогласия медицинской организации с выделенными ей объемами не делает решение Комиссии незаконным. Закон не обязывает Комиссию удовлетворять экономические потребности каждой клиники. Объемы помощи конечны, и их перераспределение всегда происходит за счет других участников системы, что может нарушить их права. Суд сослался на обзор судебной практики Верховного Суда РФ, который указывает, что решения должны быть мотивированы и основываться на законных критериях, что в данном случае было соблюдено.
В удовлетворении исковых требований было отказано.
Решение не вступило в законную силу.
