Право-мед.ру
Факт оказания услуг сторонами не оспаривался
Челябинская областная клиническая больница № 3 не смогла взыскать с страховой компании «Астрамед-МС» почти 4 миллиона рублей за экстренно оказанную медицинскую помощь застрахованным пациентам. Суд отказал в удовлетворении иска, несмотря на то, что факт оказания услуг сторонами не оспаривался.
Истец — государственное автономное учреждение здравоохранения — обратился в суд в феврале 2025 года с требованием взыскать 3 985 440 рублей задолженности, возникшей по итогам 2023 года.
Ответчиком выступала страховая медицинская организация «Астрамед-МС», зарегистрированная в Екатеринбурге. В деле также участвовали в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Челябинской области, Министерство здравоохранения региона и Правительство Челябинской области.
Суть спора сводилась к следующему: больница оказала медицинскую помощь застрахованным гражданам в экстренной форме, однако эти услуги не вошли в утверждённые объёмы финансового обеспечения по программе ОМС на 2023 год.
По мнению истца, экстренная помощь должна оплачиваться вне зависимости от распределённых лимитов, поскольку отказ в её оказании запрещён законом.
В подтверждение своей позиции больница ссыпалась на п. 17 Обзора судебной практики, утверждённого Президиумом Верховного Суда РФ 27 ноября 2024 года, в котором, по их толкованию, допускается оплата медицинской помощи сверх установленных объёмов, если она оказана в экстренном порядке.
Ответчик и ТФОМС категорически возражали против иска. Они указали, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования чётко запрещает оплату помощи, оказанной сверх утверждённых объёмов, независимо от формы её оказания — будь то плановая, неотложная или экстренная.
При этом объёмы медицинской помощи утверждаются комиссией по разработке территориальной программы ОМС на основании объективных критериев, включая численность и структуру застрахованных лиц, а также потребность в медицинской помощи.
Страховая организация подчеркнула, что не вправе корректировать установленные объёмы и несёт ответственность только в пределах распределённых средств.
Кроме того, ТФОМС сослался на тот же Обзор ВС РФ, но на пункты 15 и 16, согласно которым оплата сверх лимитов возможна только при официальном перераспределении объёмов, чего в данном случае сделано не было.
Суд проанализировал доводы сторон и пришёл к выводу, что требования больницы не подлежат удовлетворению.
Ключевым аргументом стало то, что объём медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС, является обязательным условием договора между медицинской организацией, страховой компанией и фондом.
Этот объём утверждается комиссией и не может быть изменён в одностороннем порядке. Несмотря на то, что помощь оказана в экстренной форме, закон не содержит исключения, позволяющего оплачивать такие услуги вне утверждённых лимитов.
Суд отметил, что ни Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», ни Правила ОМС, ни типовой договор не предусматривают отдельного порядка расчётов за экстренную помощь.
Более того, в законе чётко зафиксирован исчерпывающий перечень оснований, при которых могут быть выделены дополнительные средства из нормированного страхового запаса — к ним относятся, например, повышенная заболеваемость или изменение демографической структуры застрахованных, но не сам факт оказания экстренной помощи.
Суд также указал, что больница имела все возможности для корректного планирования объёмов. Так, по данным ТФОМС, доля экстренных случаев в структуре помощи в 2023 году существенно не изменилась по сравнению с предыдущими годами, а значит, медицинская организация могла учитывать этот фактор при распределении лимитов внутри своей деятельности.
Более того, в декабре 2023 года больница самостоятельно уменьшила объёмы по ряду клинико-статистических групп, включая акушерство, кардиологию и торакальную хирургию, что свидетельствует о наличии у неё инструментов гибкого управления ресурсами.
При этом объёмы на 2023 год были установлены с учётом высокой нагрузки, наблюдавшейся в период пандемии, и даже после её окончания оставались выше доковидного уровня.
Особое внимание суд уделил тому, что истец не обращался в комиссию с ходатайством о перераспределении объёмов, несмотря на наличие такой процедуры в рамках действующего законодательства.
Более того, ранее в 2024 году больница уже подавала иск с требованием признать недействительным протокол комиссии от декабря 2023 года, но затем отказалась от своих требований, и производство по тому делу было прекращено.
Это, по мнению суда, дополнительно подтверждает осознанный характер действий медицинской организации.
В итоге суд отказал ГАУЗ «Областная клиническая больница № 3» в удовлетворении иска в полном объёме. Требование о взыскании почти 4 миллионов рублей с АО «Астрамед-МС» было отклонено, поскольку право на оплату не возникло — услуги были оказаны сверх установленных объёмов, а основания для исключения из этого правила отсутствовали.
Суд также отнёс на истца расходы по уплате государственной пошлины в размере 144 563 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
