Пример заключения специалиста: «Об обоснованности выводов экспертов, что черепно-мозговая травма, полученная гражданином, не находится в прямой связи с его смертью»

ООО «Центр медицинского права»
Юридический (фактический) адрес: 644053, г. Омск, ул. XX Партсъезда 51,
ИНН 5506053366 КПП 550101001 тел.8-3812-670134

 

г. Омск

13 мая 2010 г.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

На основании договора «О составлении заключения специалиста» заключенного между гражданкой Любиной Натальей Алексеевной и ООО «Центр медицинского права» об оказании экспертных услуг проведено исследование следующей медицинской и иной документации:
 
1. Цифровая копия заключения эксперта (экспертизы трупа) № 4824 от 19.10.2010г. Маркова Владимира Сергеевича 1961 г.р.

2. Цифровая копия заключения эксперта (дополнительная экспертиза трупа) № 4 от 20 декабря 2010 г. Маркова Владимира Сергеевича 1961 г.р.

3. Цифровая копия заключения эксперта (экспертиза по материалам дела) от 01.02.2010 -16.02.11 по факту смерти Маркова Владимира Сергеевича 1961 г.р.

Сведения о квалификации специалистов:

Специалист, ...;

Центнер Михаил Иосифович, врач-нейрохирург, имеющий высшее медицинское образование (1997 г., Новосибирская государственная медицинская академия, специальность – педиатрия), специальную подготовку врача – нейрохирурга в клинической ординатуре ГУ Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ, высшую квалификационную категорию, кандидат медицинских наук, место работы - МУЗ Городская клиническая больница 34 г. г. Новосибирск, стаж работы по специальности 13 лет, по договору с ООО «Центр медицинского права».

Перед специалистами поставлены следующие вопросы:

Исходя из предоставленных документов, касающихся состояния смерти Маркова Владимира Сергеевича, 1961 г.р., проживавшего по адресу: 644053, г. Омск, ул. Строителей, д. 51, кв. 38: Заключения эксперта (экспертизы трупа) № 4824 от 19.10.2010г., Заключения эксперта (дополнительная экспертиза трупа) № 4 от 20.12.2010 г., Заключения эксперта (экспертиза по материалам дела) от 01.02.2010 -16.02.11:

1. Является ли обоснованным вывод экспертов о том, что черепно-мозговая травма полученная Марковым Владимиром Сергеевичем 1961 г.р. 03.10.10 г. не находится в прямой связи с его смертью?
2. Является ли обоснованным вывод экспертов о том, что у Маркова Владимира Сергеевича имела место черепно-мозговая травма, которая была причинена ему за 10-14 дней до поступления в стационар (03.10.10 г.) и эта травма находится в прямой причинно-следственной связи с его смертью?

Исследование
1. Заключение эксперта (экспертиза трупа) № 4824 от 19.10.2010 г.:
При поступлении: общее состояние тяжелое, сознание кома 1, дыхание – прослушиваются множественные хрипы, пульс 90 в мин., АД 100/60 мм.рт.ст, язык в полости рта, мочеиспускание по катетеру, ректально без особенностей; ЧДД 18-20 в минуту; кровохарканья нет, аускультативно слева ослаблено. Неврологический статус: конфигурация черепа сохранена, истечения крови и ликвора нет, из отверстия рта ощущается запах алкоголя, зрачки одинаковые, корнеальные рефлексы сохранены, чувствительность лица сохранена, чувствительная мускулатура сохранена, фонация сохранена, патологических рефлексов нет, мышечный тонус сохранен, нарушения периферической чувствительности нет, признаков тазовых расстройств нет, ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный, ЭхоЭС: без смещения. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования, консультации специалистов: 1) при химическом исследовании крови на момент поступления гр. Маркова В.С. как неизвестного мужчины № 462 в стационар обнаружен этанол в концентрации 3,17 промилле, мочи 5,21 промилле, 2) КТ головного мозга 03.10.2010 г. – КТ-признаки правой гемисферы с дислокацией срединных структур, 3) на рентгенограммах таза 03.10.2010 г. – травматических повреждений костей не определяется; 4) на рентгенограммах ОГК 03.10.2010 г. – легкие расправлены, воздушные, КД четкий с обеих сторон, сердце по срединной линии, переломы задних отделов 8, 9 ребер справа; УЗИ абдоминальных и плевральных полостей 03.10.2010 г. – свободная жидкость в брюшной и плевральной полостях не обнаружена; 03.10.2010 г. в 20.00 – 21.50 выполнена операция: резекционная трепанация черепа в правой левой лобно-теменно-височной области. Удаление подострой субдуральной гематомы – по наложению трепанационного отверстия видно, что ТМО (твердая мозговая оболочка - примечание специалиста) синюшно-коричневого цвета, напряжена, пульсация мозга не определяется; ТМО вскрыта подковообразно основанием к синусу; обнаружена капсула субдуральной гематомы толщиной до 0,5 мм, капсула вскрыта по краю дефекта ТМО, была обнаружена и удалена субдуральная гематома объемом 350 мл в жидкой части (черного цвета) и сгустках в меньшей части; капсула гематомы удалена в пределах видимости; по удалению гематомы мозг розового цвета, отечен, извилины сглажены, сосуды полнокровные, появилась вялая передаточная пульсация мозга, мозг не расправился, источник кровотечения – переходные вены синуса, контузионный очаг теменной доли диаметром 1,0 см, гемостаз электрокоагуляцией и гемостатической губкой, турундами с перекисью водорода эпидурально и субдурально установлены резиновые выпускники. В дальнейшем в послеоперационном периоде пациент переведен для лечения в ОРИТ. Проводилась интенсивная сосудистая, противосудорожная, антибактериальная, инфузионная, гормональная терпи, ИВЛ, санационные ФБС. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления отека, вспучивания и вклинения мозга. 02.10.2010 г. появились признаки двусторонней пневмонии; гемодинамика поддерживалась вазопрессорами. 15.09.2010 г. в 22.30 констатирована смерть мозга. Заключительный клинический (посмертный) диагноз: Основной: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Подострая субдуральная гематома правой гемисферы головного мозга. Контузионные очаги правой гемисферы. Ушибы, ссадины головы. ЗТГ. Перелом 6 ребра справа. Множественные ушибы груди. Аспирационный синдром. Осложнения: Отек, вклинивание головного мозга. Циркуляторные нарушения в стволе мозга и в зоне операции. Двусторонняя аспирационная пневмония. В ГК БСМП № 1 Марков В.С. 1961 г.р. находился на лечении до момента наступления смерти в течение 2 койко-дней. ….. Исследование трупа: внутреннее: Мягкие ткани головы красновато-розового цвета, умеренно-полнокровные, в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области имеется обширное насыщенное инфильтрирующее тусклое кровоизлияние неправильной овальной формы размерами 15X22 см  темного буро-красного цвета; в левой височной области имеется насыщенное блестящее темно-красно кровоизлияние неправильной овальной формы размерами 3X5 см. Кости свода черепа гладкие, блестящие, светло-желтого цвета, в правой половине свода черепа распространяющийся на лобную. Теменную и височную кости и наружную часть правой половины основной кости имеется трепанационный дефект неправильной овальной формы 8X8 см с неровными чуть сглаженными закругленными краями. Травматических повреждений костей черепа не обнаружено. Толщина теменных костей до 0,8 см, толщина лобной кости в средней части до 0,9 см. Дно дефекта представлено выбухающими в него на толщину костей твердой мозговой оболочкой дуговидным открытым в сторону синуса хирургическим разрезом с ровными краями и мозговым веществом. Твердая мозговая оболочка серовато-синюшного цвета, с поверхности гладкая, влажная, умеренно полнокровная, равномерно напряжена над всей поверхностью обоих полушарий мозга; в синусах оболочки плотные удлиненные свертки крови с неровной гофрированной поверхностью темного красно-бурого цвета. Под твердой мозговой оболочкой в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области различимы мелкие частицы полуоформленных рыхлых свертков крови буровато-красного цвета, рыхло спаянных с оболочкой, общий объем субдурального кровоизлияния около 3 см.  Мозг весом 1390 г, с одинаковыми по форме полушариями размерами по 20X9X8,5 см, со сглаженным рельефом борозд и извилин – извилины значительно расширены, вершины их уплощены, борозды сужены, мягкие мозговые оболочки влажные, полупрозрачные, отечные, неравномерного кровенаполнения. На верхне-наружной поверхности левой височной доли не верхней височной извилине с переходом на нижнюю лобную извилину лобной доли имеется умеренно насыщенное субарахноидальное кровоизлияние ограниченно-диффузного характера с несколько расплывчатым контуром темно-красного цвета размерами 5X9см неправильной вытянуто-овальной формы; в правом полушарии головного мозга в проекции операции по ходу борозд и извилин на лобной, теменной  и височной долях имеются также буровато-красные субарахноидальные кровоизлияния в основном полосовидной и вытянуто-овальной формы буровато-красного цвета. На задней поверхности обоих полушарий мозжечка имеются менее насыщенные ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния буровато-красного цвета не определенной формы, сливающиеся между собой на участках размерами по 2,5X4 см. В зоне операции в правом полушарии головного мозга в правой теменной доле на верхних дольках с захватом части постцентральной извилины расположен обширный очаг размозжения головного мозга с разрывом мягких мозговых оболочек неправильной овальной 6X4X2,5 см, представленный мозговым веществом тестовато-пластичной консистенции красновато-серого цвета с точечным и мелкоочаговыми темно-красными с бурым оттенком кровоизлияния. Сосуды основания мозга с диффузно утолщенными стенками без признаков сужения просвета. На разрезе вещество мозга на неповрежденных участках тестовато-эластичной консистенции, при разрезе тянется за секционным ножом и распластывается на столе, местами со сглаженной границей между серым и белым веществом, подкорковыми ядрами. Желудочки мозга щелевидной формы, содержат следы полупрозрачной кровянистой жидкости; эпиндима их гладкая; сосудистые сплетения умеренно полнокровные. Мозжечок обычной формы, на нижней поверхности бороздки с закругленными краями; на разрезе мозжечок древовидного строения, в проекции субарахноидальных кровоизлияний имеются поверхностные точечные темно-красные кровоизлияния. Аналогичные полулунные бороздки имеются на верхне-наружной поверхности правого полушария головного мозга в лобно-теменно-височной области в проекции трепанационного дефекта. От вещества головного мозга специфического запаха не ощущалось. Судебно-гистологическое исследование: кровоизлияния в слоях твердой мозговой оболочки и под ней, субарахноидальные кровоизлияния, отек головного мозга и оболочек, внутримозговые кровоизлияния в стадии резорбции, дистрофические изменения нейронов. Нарушение гемодинамики головного мозга, сердца. Серозно-гнойная пневмония, гнойный и бронхиолит, дистелектазы, очаговый серозный отек, застойное полнокровие. Кровоизлияние в мягких тканях головы, груди с гемолизом эритроцитов, перифокальным отеком, краевым стоянием лейкоцитов в просветах немногих сосудов. Судебно-медицинский диагноз: Основное: Травма тупым твердым предметом. Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга с формированием обширного контузионного очага в правой теменной доле (в стадии резорбции), сдавление правого полушария головного мозга подострой субдуральной гематомой (в объеме 350 мл по клиническим данным), базальное правостороннее субдуральное кровоизлияние (объемом около 3 мл), ограниченно-диффузные буро-красные кровоизлияния в зоне операции в правом полушарии головного мозга, в полушариях мозжечка; обширное инфильтрирующее кровоизлияние в мягких тканях головы в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области. Операция: 01.10.2010г. – резекционная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области. Удаление подострой субдуральной гематомы. Осложнения: Отек, протрузия в трепанационный дефект и базальное вклинивание головного мозга; тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, застойная серозно-гнойная пневмония; очаговый серозный отек легких, выраженные дистрофические изменения перенхиматозных элементов внутренних органов. Сопутствующие: Повторная черепно-мозговая травма: свежее ограниченно-диффузное субарахноидальное кровоизлияние в левой височной области головы; кровоподтеки (2), ссадины (3) головы. Закрытая травма груди: локальные разгибательные переломы 8, 9, 10 ребер справа и 6-11 ребер слева по передне подмышечной линии слева с повреждением пристеночной плевры, кровоподтек груди. Кровоподтек области левого плечевого сустава. Следы медицинских манипуляций – катетеризация правой подключичной вены, диагностическая лапароскопия, след инъекций в левой локтевой ямке. Состояние после изъятия органов у трупа для трансплантации. Выводы: 3. Телесные повреждения в виде вышеуказанной  травмы головы с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы образовались в срок в среднем за 10-14 суток до поступления потерпевшего в стационар от действия тупого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирущего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой, данная травма головы по признаку опасности для жизни является тяжким вредом здоровью, находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. 4. Образование к приведшей к наступлению смерти черепно-мозговой травмы в результате однократного падения, например, из положения стоя с высоты собственного роста и удара о какой-либо предмет по морфологии повреждений не исключен. Причинение  травмы головы сопровждалось внутренним кровотечением с истечением крови под мозговые оболочки ив вещество головного мозга; наружное кровотечение и фонтанирование крови места не имели. 5. Телесное повреждение в виде повторной черепно-мозговой травмы с субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в мягкие ткани головы, кровоподтеками и ссадинами образовались незадолго до наступления пострадавшего Маркова в стационар от действия тупого твердого предмета ограниченной контактирующей поверхностью; при этом в область головы судя по количеству и локализации всех повреждений было причинено как минимум 4 травмирующих воздействия; образование данных повреждений в результате однократного падания с высоты собственного роста и ударе о какой-либо предмет исключается. Достоверно точно квалифицировать степень причиненного данной травмой вреда здоровью не представляется возможным ввиду наличия в области головы более тяжких повреждений мозга и его оболочек, образовавшихся ранее (ушиба мозга с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы); однако можно высказаться о том, что у живых лиц при отсутствии в области головы других повреждений и отсутствии каких-либо осложнений при обычном течении данная травма квалифицируется как минимум как причинившая средний вред по признаку длительного расстройства здоровья. Самостоятельно изолированно без ранее причиненных в области головы повреждений данная повторная травма в причинной связи со смертью не состоит…. 6) В момент причинения всех имеющихся в области головы телесных повреждений потерпевший мог быть обращен к нападавшему (при наличии такового) любой поверхностью тела, обеспечивающей доступ к голове, при этом он мог находиться в любом пространственном положении. Возможность самостоятельного совершения активных действий потерпевшим после причинения травмы головы не исключается, как и потеря сознания….9) Телесные повреждения, причиненные Маркову В.С. непосредственно незадолго до поступления в стационар, а именно - повторная травма головы, травма груди, кровоподтек области левого плечевого сустава квалифицироваться могут только по отдельности, так как являются разными по тяжести, каким образом, травма груди является средним вредом здоровью, кровоподтек является не причинившим вреда; повторную травму головы возможно достоверно оценить только по исходу, что сделать ввиду наступления смерти от другой причины не представляется возможным, о тяжести ее можно высказаться только вероятной форме. Совокупная квалификация указанных повреждений в ланом случае не допустима. 10) Смерть гр. Маркова В.С. 1961 г.р. наступила в стационаре ГК БСМП № 1 15.09.2010 г. 11) По данным стационарной карты при химическом исследовании крови на момент поступления потерпевшего в стационар был обнаружен этанол в концентрации 3,17 промилле, вызывающей алкогольное опьянение тяжелой степени.

2. Заключения эксперта (дополнительная экспертиза трупа) № 4 от 20 декабря 2010 г. Вопросы, поставленные для разрешения:

1. Какова причина смерти Маркова В.С. 1961 г.р.?

2. Имеются ли на теле Маркова И. Л. повреждения, если да, то каковы давность, причина, локализация причиненного повреждения?

3. Могли ли данные телесные повреждения возникнуть при падении с высоты собственного роста?

4. В какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти?

5. Могут ли телесные повреждения, нанесенные Маркову В.С. непосредственно до поступления в стационар в совокупности квалифицироваться как причинившие тяжкий вред здоровью Маркова В.С.?

6. Ускорила ли непосредственно полученная до поступления в стационар травма процесс наступления смерти Маркова В.С.?

… Согласно заключению эксперта № 4824 от 19.10.2010 г. своими преступными действиями Дербилов В.Н. причинил потерпевшему Маркову В.С. физическую боль и телесные повреждения в виде повторной черепно-мозговой травмы: свежее ограниченно-диффузное субарахноидальное кровоизлияние в левой лобной, височной долях, свежее инфильтрующее кровоизлияние в левой височной области головы, кровоподтеки, ссадины головы; кровоподтек левого плечевого сустава; закрытая травма груди (локальные разгибательные переломы 8, 9, 10 ребер справа и 6, 7,8,10, 1 ребер слева по передней подмышечной линии слева с повреждением пристеночной плевры), кровоподтек груди. Телесное повреждение в виде повторной черепно-мозговой травмы образовались незадолго до поступления потерпевшего Маркова В.С. в стационар от действия тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью; при этом судя по количеству и локализации всех повреждений было причинено как минимум 4 травмирующих воздействия; образование данных повреждений в результате однократного падения с высоты собственного роста и ударе о какой-либо предмет исключается. Достоверно точно квалифицировать степень причинного данной травмой вреда здоровью не представляется возможным ввиду наличия в области головы более тяжких повреждений мозга и его оболочек, образовавшихся ранее (ушиба мозга с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы); однако можно высказаться о том, что у живых лиц при отсутствии в области головы других повреждений и отсутствии каких-либо осложнений при обычном течении данная травма квалифицируется как минимум как причинившая средний вред по признаку длительного расстройства здоровья. Телесные повреждения в виде закрытой тупой травмы груди с переломами ребер и повреждением пристеночной плевры по признаку длительного расстройства здоровья на срок свыше 3 недель квалифицируются как средний вред; непосредственно в прямой причинно следственной связи с наступлением смерти не находятся; образовались в короткий промежуток времени друг за другом незадолго до поступления в стационар как минимум от двух травмирующих воздействий по правой и левой половинам грудной клетки с достаточной для этого силой тупым предметом с ограниченной контактирующей поверхностью; причинение травмы груди сопровождалось внутренним кровотечением в мягкие ткани груди, наружное кровотечение и фонтанирование крови места не имели. Телесное повреждение в виде кровоподтека области левого плечевого сустава образовалось прижизненно незадолго до поступления потерпевшего Маркова В.С. в стационар, как минимум от одного травмирующего воздействия с достаточной для этого силой тупым твердым предметом с ограниченной контактирующей поверхностью; причинение его наружным кровотечением и фонтанированием крови не сопровождалось, данный кровоподтек является не причинившим вреда здоровью. Исследовательская часть:… Неврологический статус: конфигурация черепа сохранена, истечения крови и ликвора нет, из отверстия рта ощущается запах алкоголя, зрачки одинаковые, корнеальные рефлексы сохранены, чувствительность лица сохранена, чувствительная мускулатура сохранена, фонация сохранена патологических рефлексов нет, мышечный тонус сохранен, нарушения периферической чувствительности нет, признаков тазовых расстройств нет, ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига  отрицательный, ЭхоЭС без смещения. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования, консультации специалистов: 1) при химическом исследовании крови на момент поступления гр. Маркова В.С. как неизвестного мужчины № 462 в стационар обнаружен этанол в концентрации 3,17 промилле, мочи 5,21 промилле, 2) КТ головного мозга 03.10.2010 г. – КТ-признаки правой гемисферы с дислокацией срединных структур, 3) на рентгенограммах таза 03.10.2010 г. – травматических повреждений костей не определяется; 4) на рентгенограммах ОГК 03.10.2010 г. – легкие расправлены, воздушные, КД четкий с обеих сторон, сердце по срединной линии, переломы задних отделов 8, 9 ребер справа; УЗИ абдоминальных и плевральных полостей 03.10.2010 г. – свободная жидкость в брюшной и плевральной полостях не обнаружена; 03.10.2010 г. в 20.00 – 21.50 выполнена операция: резекционная трепанация черепа в правой левой лобно-теменно-височной области. Удаление подострой субдуральной гематомы – по наложению трепанационного отверстия видно, что ТМО синюшно-коричневого цвета, напряжена, пульсация мозга не определяется; ТМО вскрыта подковообразно основанием к синусу; обнаружена капсула субдуральной гематомы толщиной до 0,5 мм, капсула вскрыта по краю дефекта ТМО, была обнаружена и удалена субдуральная гематома объемом 350 мл в жидкой части (черного цвета) и сгустках в меньшей части; капсула гематомы удалена в пределах видимости; по удалению гематомы мозг розового цвета, отечен, извилины сглажены, сосуды полнокровные, появилась вялая передаточная пульсация мозга, мозг не расправился, источник кровотечения – переходные вены синуса, контузионный очаг теменной доли диаметром 1,0 см, гемостаз электрокоагуляцией и гемостатической губкой, турундами с перекисью водорода эпидурально и субдурально установлены резиновые выпускники. В дальнейшем в послеоперационном периоде пациент переведен для лечения в ОРИТ. Проводилась интенсивная сосудистая, противосудорожная, антибактериальная, инфузионная, гормональная терпи, ИВЛ, санационные ФБС. Несмотря на проводимое лечение состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления отека, вспучивания и вклинения мозга. 02.10.2010 г. появились признаки двусторонней пневмонии; гемодинамика поддерживалась вазопрессорами. 14.10.2010 г. в 22.30 констатирована смерть мозга. Заключительный клинический (посмертный) диагноз: Основной: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Подострая субдуральная гематома правой гемисферы головного мозга. Котузионные очаги правой гемисферы. Ушибы, ссадины головы. ЗТГ. Перелом 6 ребра справа. Множественные ушибы груди. Аспирационный синдром. Осложнения: Отек, вклинивание головного мозга. Циркуляторные нарушения в стволе мозга и в зоне операции. Двусторонняя аспирационная пневмония. В ГК БСМП № 1 Марков В.С. 1961 г.р. находился на лечении до момента наступления смерти в течение 2 койко-дней. ….. Исследование трупа: внутреннее: Мягкие ткани головы красновато-розового цвета, умеренно-полнокровные, в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области имеется обширное насыщенное инфильтрирующее тусклое кровоизлияние неправильной овальной формы размерами 15X22 см  темного буро-красного цвета; в левой височной области имеется насыщенное блестящее темно-красно кровоизлияние неправильной овальной формы размерами 3X5 см. Кости свода черепа гладкие, блестящие, светло-желтого цвета, в правой половине свода черепа распространяющийся на лобную, теменную и височную кости и наружную часть правой половины основной кости имеется трепанационный дефект неправильной овальной формы 8X8 см с неровными чуть сглаженными закругленными краями. Травматических повреждений костей черепа не обнаружено. Толщина теменных костей до 0,8 см, толщина лобной кости в средней части до 0,9 см. Дно дефекта представлено выбухающими в него на толщину костей твердой мозговой оболочкой дуговидным открытым в сторону синуса хирургическим разрезом с ровными краями и мозговым веществом. Твердая мозговая оболочка серовато-синюшного цвета, с поверхности гладкая, влажная, умеренно полнокровная, равномерно напряжена над всей поверхностью обоих полушарий мозга; в синусах оболочки плотные удлиненные свертки крови с неровной гофрированной поверхностью темного красно-бурого цвета. Под твердой мозговой оболочкой в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области различимы мелкие частицы полуоформленных рыхлых свертков крови буровато-красного цвета, рыхло спаянных с оболочкой, общий объем субдурального кровоизлияния около 3 м. Мозг весом 1390 г, с одинаковыми по форме полушариями размерами по 20X9X8,5 см, со сглаженным рельефом борозд и извилин – извилины значительно расширены, вершины их уплощены, борозды сужены, мягкие мозговые оболочки влажные, полупрозрачные, отечные, неравномерного кровенаполнения. На верхне-наружной поверхности левой височной доли не верхней височной извилине с переходом на нижнюю лобную извилину лобной доли имеется умеренно насыщенное субарахноидальное кровоизлияние ограниченно-диффузного характера с несколько расплывчатым контуром темно-красного цвета размерами 5X9см неправильной вытянуто-овальной формы; в правом полушарии головного мозга в проекции операции по ходу борозд и извилин на лобной, теменной и височной долях имеются также буровато-красные субарахноидальные кровоизлияния в основном полосовидной и вытянуто-овальной формы буровато-красного цвета. На задней поверхности обоих полушарий мозжечка имеются менее насыщенные ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния буровато-красного цвета не определенной формы, сливающиеся между собой на участках размерами по 2,5X4 см. В зоне операции в правом полушарии головного мозга в правой теменной доле на верхних дольках с захватом части постцентральной извилины расположен обширный очаг размозжения головного мозга с разрывом мягких мозговых оболочек неправильной овальной 6X4X2,5 см, представленный мозговым веществом тестовато-пластичной консистенции красновато-серого цвета с точечным и мелкоочаговыми темно-красными с бурым оттенком кровоизлияния. Сосуды основания мозга с диффузно утолщенными стенками без признаков сужения просвета. На разрезе вещество мозга на неповрежденных участках тестовато-эластичной консистенции, при разрезе тянется за секционным ножом и распластывается на столе, местами со сглаженной границей между серым и белым веществом, подкорковыми ядрами. Желудочки мозга щелевидной формы, содержат следы полупрозрачной кровянистой жидкости; эпиндима их гладкая; сосудистые сплетения умеренно полнокровные. Мозжечок обычной формы, на нижней поверхности бороздки с закругленными краями; на разрезе мозжечок древовидного строения, в проекции субарахноидальных кровоизлияний имеются поверхностные точечные темно-красные кровоизлияния. Аналогичные полулунные бороздки имеются на верхне-наружной поверхности правого полушария головного мозга в лобно-теменно-височной области в проекции трепанационного дефекта. От вещества головного мозга специфического запаха не ощущалось. Судебно-гистологическое исследование: кровоизлияния в слоях твердой мозговой оболочки и под ней, субарахноидальные кровоизлияния, отек головного мозга и оболочек, внутримозговые кровоизлияния в стадии резорбции, дистрофические изменения нейронов. Нарушение гемодинамики головного мозга, сердца. Серозно-гнойная пневмония, гнойный и бронхиолит, дистелектазы, очаговый серозный отек, застойное полнокровие. Кровоизлияние в мягких тканях головы, груди с гемолизом эритроцитов, перифокальным отеком, краевым стоянием лейкоцитов в просветах немногих сосудов. Судебно-медицинский диагноз: Основное: Травма тупым твердым предметом. Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга с формированием обширного контузионного очага в правой теменной доле (в стадии резорбции), сдавление правого полушария головного мозга подострой субдуральной гематомой (в объеме 350 мл по клиническим данным), базальное правостороннее субдуральное кровоизлияние (объемом около 3 мл), ограниченно-диффузные буро-красные кровоизлияния в зоне операции в правом полушарии головного мозга, в полушариях мозжечка; обширное инфильтрирующее кровоизлияние в мягких тканях головы в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области. Операция: 01.10.2010г. – резекционная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области. Удаление подострой субдуральной гематомы. Осложнения: Отек, протрузия в трепанационный дефект и базальное вклинивание головного мозга; тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, застойная серозно-гнойная пневмония; очаговый серозный отек легких, выраженные дистрофические изменения перенхиматозных элементов внутренних органов. Сопутствующие: Повторная черепно-мозговая травма: свежее ограниченно-диффузное субарахноидальное кровоизлияние в левой височной области головы; кровоподтеки (2), ссадины (3) головы. Закрытая травма груди: локальные разгибательные переломы 8, 9, 10 ребер справа и 6-11 ребер слева по передне подмышечной линии слева с повреждением пристеночной плевры, кровоподтек груди. Кровоподтек области левого плечевого сустава. Следы медицинских манипуляций – катетеризация правой подключичной вены, диагностическая лапароскопия, след инъекций в левой локтевой ямке. Состояние после изъятия органов у трупа для трансплантации. Выводы: 3). Телесные повреждения в виде вышеуказанной  травмы головы с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы образовались в срок в среднем за 10-14 суток до поступления потерпевшего в стационар от действия тупого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирущего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой, данная травма головы по признаку опасности для жизни является тяжким вредом здоровью, находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. 4). Образование к приведшей к наступлению смерти черепно-мозговой травмы в результате однократного падения, например, из положения стоя с высоты собственного роста и удара о какой-либо предмет по морфологии повреждений не исключен. Причинение  травмы головы сопровждалось внутренним кровотечением с истечением крови под мозговые оболочки ив вещество головного мозга; наружное кровотечение и фонтанирование крови места не имело. 5). Телесное повреждение в виде повторной черепно-мозговой травмы с субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в мягкие ткани головы, кровоподтеками и ссадинами образовались незадолго до наступления пострадавшего Маркова в стационар от действия тупого твердого предмета ограниченной контактирующей поверхностью; при этом в область головы судя по количеству и локализации всех повреждений было причинено как минимум 4 травмирующих воздействия; образование данных повреждений в результате однократного падания с высоты собственного роста и ударе о какой-либо предмет исключается. Достоверно точно квалифицировать степень причиненного данной травмой вреда здоровью не представляется возможным ввиду наличия в области головы более тяжких повреждений мозга и его оболочек, образовавшихся ранее (ушиба мозга с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы); однако можно высказаться о том, что у живых лиц при отсутствии в области головы других повреждений и отсутствии каких-либо осложнений при обычном течении данная травма квалифицируется как минимум как причинившая средний вред по признаку длительного расстройства здоровья. Самостоятельно изолированно без ранее причиненных в области головы повреждений данная повторная травма в причинной связи со смертью не состоит….6) В момент причинения всех имеющихся в области головы телесных повреждений потерпевший мог быть обращен к нападавшему (при наличии такового) любой поверхностью тела, обеспечивающей доступ к голове, при этом он мог находиться в любом пространственном положении. Возможность самостоятельного совершения активных действий потерпевшим после причинения травмы головы не исключается, как и потеря сознания….9) Телесные повреждения, причиненные Маркову В.С. непосредственно незадолго до поступления в стационар, а именно  - повторная травма головы, травма груди, кровоподтек области левого плечевого сустава квалифицироваться могут только по отдельности, так как являются разными по тяжести, каким образом, травма груди является средним вредом здоровью, кровоподтек является не причинившим вреда; повторную травму головы возможно достоверно оценить только по исходу, что сделать ввиду наступления смерти от другой причины не представляется возможным, о тяжести ее можно высказаться только вероятной форме. Совокупная квалификация указанных повреждений в ланом случае не допустима. 10) На вопрос «в какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти» не представляется возможным ввиду его некорректности. 11) Ответить на вопрос о том, ускорила ли полученная непосредственно полученная до наступления смерти травма сам процесс наступления смерти также достоверно точно не представляется возможным ввиду наличия к тому моменту в области головы у Маркова В.С. долее тяжкого повреждения, способного привести к смерти и без наличия еще каких-либо повреждений; однако, также категорично нельзя и  исключить того, что повторная травма оказала какое – либо влияние на организм, а соответственно и на процесс наступления смерти. 12) Смерть гр. Маркова В.С. 1961 г.р. наступила в стационаре ГК БСМП № 1 15.09.2010 г. 13) По данным стационарной карты при химическом исследовании крови на момент поступления потерпевшего в стационар был обнаружен этанол в концентрации 3,17 промилле, вызывающей алкогольное опьянение тяжелой степени.

3. Заключение эксперта (экспертиза по материалам дела № 23) от 01.02.2010 -16.02.11 г.: проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу по факту смерти гр. Маркова Владимира Сергеевича.
Вопросы, поставленные для разрешения:

1. Какова причина смерти Маркова В.С. 1961 г.р.?

2. Имеются ли на теле Маркова В.С. повреждения, если да, то каковы давность, причина, локализация причиненного повреждения?

3. Могли ли данные телесные повреждения возникнуть при падении с высоты собственного роста?

4. В какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти?

5. Могут ли телесные повреждения, нанесенные Маркову В.С. непосредственно до поступления в стационар в совокупности квалифицироваться как причинившие тяжкий вред здоровью Маркова В.С.?

6. Ускорила ли непосредственно полученная до поступления в стационар травма процесс наступления смерти Маркова В.С.?

Из обстоятельств и данных материалов дела известно, что 03.10.2010 г. около 13 часов Маркову были нанесены множественные удары руками и ногами в область лица головы. Их показателей свидетелей: не менее 15 ударов кулаком правой руки и не менее 10 ударов кулаком левой руки по голове Владимира… не менее 5 ударов ногой в область живота Владимира и не менее 5 ударов в область груди Владимира…Игорь находился в бессознательном состоянии…
Из карты стационарного больного № 21406 ГК БСМП-1 Марков В.С. поступил 03.10.2010 г. в 17-39, состояние тяжелое, кома 1, на ИВЛ, осмотрен нейрохирургом (ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелей степени тяжести со сдавлением субдуральной гематомой справа, дисциркуляторный (Д.б. дислокационный - примечание специалиста) синдром, отек вещества головного мозга, ушибы, ссадины мягких тканей головы), осмотрен травматологом (ушибы мягких тканей груди), осмотрен хирургом с проведением диагностической лапароскопии (без повреждений органов брюшной полости). Рентгенография костей таза от 03.10.2010 г. – без травматологических повреждений.
Рентгенография ОГК (органы грудной клетки - примечание специалиста) от 03.10.2010 г. – легкие расправлены, воздушны, купол диафрагмы воздушный с обеих сторон, сердце по средней линии, консолидированные переломы задних отделов 8-9 ребер справа. Неотложная фибробронхоскопия от 03.10.2010 г. – осмотр через интубационную трубку, в ТБД (трахеобронхиальное дерево - примечание специалиста) больше справа – кровь и сгустки. Заключение: аспирация крови, санация ТБД. Кт головного мозга от 03.10.2010 г. – признаки субдуральной гематомы правой гемисферы с дислокацией срединных структур (представленные сканы просмотрены экспертной комиссии). 03.10.2010 г. операция – резекционная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление подострой субдуральной гематомы:… сформирован дефект черепа… Твердая мозговая оболочка вскрыта подковообразно основанием к синусу, обнаружена капсула субдуральной гематомы толщиной до 0,5 см, капсула вскрыта по краю дефекта, обнаружена и удалена субдуральная гематома объемом 350 мл в жидкой части (черного цвета) и сгустках в меньшей части. Капсула гематомы удалена в пределах видимости. По удалению гематомы – мозг желто-розового цвета, извилины сглажены, сосуды полнокровные, появилась вялая пульсация мозга, мозг не расправился. Источник кровотечения – переходные вены средней трети синуса, контузионный очаг теменной доли диаметром до 1 см. Гемостаз… установлены резиновые выпускники… швы… повязка. Послеоперационный диагноз: ЗЧМТ, УГМ (ушиб головного мозга - примечание специалиста), подострая субдуральная гематома правой гемисферы, контузионные очаги правой гемисферы. Дислокационный синдром, отек-вклинение головного мозга. Ушибы и ссадины головы. Ушиб груди, переломы 8-9 ребер справа. Аспирационный синдром (время операции – 20-00 – 21-50 час.). 02.10.2010 г. – состояние крайне тяжелое, кома 2, ИВЛ, гемодинамика на инотропной поддержке, нестабильная, атония, арефлексия. Осмотрен торакальным хирургом, окулистом. Проведена ФБС (умеренное количество слизистой мокроты, слизистая гиперемирована), пульсации мозга нет. Рентгенография легких от 02.10.2010 г. – легкие расправлены, усилен легочный рисунок в нижних отделах легких, снижена прозрачность легочных полей в медиальных отделах, корни тяжисты, слева в нижнем корне линейная тень в медиальном отделе (дисковидный ателектаз), сердце по средней линии, купол диафрагмы виден с обеих сторон. Рентгенкартина возможна при гиповентиляции легких двустороння пневмония не исключается. 15.09.2010 г. – состояние крайне тяжелое, кома 3, атония, арефлексия, в 22-30 час. Констатирована смерть Маркова В.С. Заключительный клинический диагноз. Основной. Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая  травма, ушиб головного мозга тяжелой степени. Компрессия головного мозга подострой субдуральной гематомой в правой гемисфере. Контузионные очаги правой гемисферы. Ушиб, ссадины головы. ЗТГ, перлом 6 ребра справа. Множественные ушибы груди. Аспирационный синдром. Осложнения: Отек, дислокация вклинение головного мозга. Пневмония. Из «Заключения эксперта № 4 от 20.12.2010 г.: описаны телесные повреждения при наружном исследовании трупа: следы медицинских манипуляций, повреждения. При внутреннем исследовании трупа: Мягкие ткани головы красновато-розового цвета, умеренно-полнокровные, в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области имеется обширное насыщенное инфильтрирующее тусклое кровоизлияние неправильной овальной формы размерами 15X22 см темного буро-красного цвета; в левой височной области имеется насыщенное блестящее темно-красно кровоизлияние неправильной овальной формы размерами 3X5 см. Кости свода черепа гладкие, блестящие, светло-желтого цвета, в правой половине свода черепа распространяющийся на лобную, теменную и височную кости и наружную часть правой половины основной кости имеется трепанационный дефект неправильной овальной формы 8X8 см с неровными чуть сглаженными закругленными краями. Травматических повреждений костей черепа не обнаружено. Толщина теменных костей до 0,8 см, толщина лобной кости в средней части до 0,9 см. Дно дефекта представлено выбухающими в него на толщину костей твердой мозговой оболочкой дуговидным открытым в сторону синуса хирургическим разрезом с ровными краями и мозговым веществом. Твердая мозговая оболочка серовато-синюшного цвета, с поверхности гладкая, влажная, умеренно полнокровная, равномерно напряжена над всей поверхностью обоих полушарий мозга; в синусах оболочки плотные удлиненные свертки крови с неровной гофрированной поверхностью темного красно-бурого цвета. Под твердой мозговой оболочкой в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области различимы мелкие частицы полуоформленных рыхлых свертков крови буровато-красного цвета, рыхло спаянных с оболочкой, общий объем субдурального кровоизлияния около 3 см. Мозг весом 1390 г, с одинаковыми по форме полушариями размерами по 20X9X8,5 см, со сглаженным рельефом борозд и извилин – извилины значительно расширены, вершины их уплощены, борозды сужены, мягкие мозговые оболочки влажные, полупрозрачные, отечные, неравномерного кровенаполнения. На верхне-наружной поверхности левой височной доли не верхней височной извилине с переходом на нижнюю лобную извилину лобной доли имеется умеренно насыщенное субарахноидальное кровоизлияние ограниченно-диффузного характера с несколько расплывчатым контуром темно-красного цвета размерами 5X9см неправильной вытянуто-овальной формы; в правом полушарии головного мозга в проекции операции по ходу борозд и извилин на лобной, теменной и височной долях имеются также буровато-красные субарахноидальные кровоизлияния в основном полосовидной и вытянуто-овальной формы буровато-красного цвета. На задней поверхности обоих полушарий мозжечка имеются менее насыщенные ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния буровато-красного цвета не определенной формы, сливающиеся между собой на участках размерами по 2,5X4 см. В зоне операции в правом полушарии головного мозга в правой теменной доле на верхних дольках с захватом части постцентральной извилины расположен обширный очаг размозжения головного мозга с разрывом мягких мозговых оболочек неправильной овальной 6X4X2,5 см, представленный мозговым веществом тестовато-пластичной консистенции красновато-серого цвета с точечным и мелкоочаговыми темно-красными с бурым оттенком кровоизлияния. Сосуды основания мозга с диффузно утолщенными стенками без признаков сужения просвета. На разрезе вещество мозга на неповрежденных участках тестовато-эластичной консистенции, при разрезе тянется за секционным ножом и распластывается на столе,  местами со сглаженной границей между серым и белым веществом, подкорковыми ядрами. Желудочки мозга щелевидной формы,  содержат следы полупрозрачной кровянистой жидкости; эпиндима их гладкая; сосудистые сплетения умеренно полнокровные. Мозжечок обычной формы, на нижней поверхности бороздки с закругленными краями; на разрезе мозжечок древовидного строения, в проекции субарахноидальных кровоизлияний имеются поверхностные точечные темно-красные кровоизлияния. Аналогичные полулунные бороздки имеются на верхне-наружной поверхности правого полушария головного мозга в лобно-теменно-височной области в проекции трепанационного дефекта. От вещества головного мозга специфического запаха не ощущалось. Судебно-гистологическое исследование: кровоизлияния в слоях твердой мозговой оболочки и под ней, субарахноидальные кровоизлияния, отек головного мозга и оболочек, внутримозговые кровоизлияния в стадии резорбции, дистрофические изменения нейронов. Нарушение гемодинамики головного мозга, сердца. Серозно-гнойная пневмония, гнойный бронхиолит, дистелектазы, очаговый серозный отек, застойное полнокровие. Кровоизлияние в мягких тканях головы, груди с гемолизом эритроцитов, перифокальным отеком, краевым стоянием лейкоцитов в просветах немногих сосудов. Судебно-медицинский диагноз: Основное: Травма тупым твердым предметом. Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга с формированием обширного контузионного очага в правой теменной доле (в стадии резорбции), сдавление правого полушария головного мозга подострой субдуральной гематомой (в объеме 350 мл по клиническим данным), базальное правостороннее субдуральное кровоизлияние (объемом около 4 мл), ограниченно-диффузные буро-красные кровоизлияния в зоне операции в правом полушарии головного мозга, в полушариях мозжечка; обширное инфильтрирующее кровоизлияние в мягких тканях головы в зоне операции в правой лобно-теменно-височной области. Операция: 01.10.2010г. – резекционная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области. Удаление подострой субдуральной гематомы. Осложнения: Отек, протрузия в трепанационный дефект и базальное вклинивание головного мозга; тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, застойная серозно-гнойная пневмония; очаговый серозный отек легких, выраженные дистрофические изменения перенхиматозных элементов внутренних органов. Сопутствующие: Повторная черепно-мозговая травма: свежее ограниченно-диффузное субарахноидальное кровоизлияние в левой височной области головы; кровоподтеки (2),ссадины (3) головы. Закрытая травма груди: локальные разгибательные переломы 8, 9, 10 ребер справа и 6-11 ребер слева по передне- подмышечной линии слева с повреждением пристеночной плевры, кровоподтек груди. Кровоподтек области левого плечевого сустава. Следы медицинских манипуляций – катетеризация правой подключичной вены, диагностическая лапароскопия, след инъекций в левой локтевой ямке. Выводы: …2.Смерть гр. Маркова В.С. наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга и сдавлением его подострой субдуральной гематомой, осложнившейся развитием отека и вклинивания головного мозга…. 3. Телесные повреждения в виде вышеуказанной  травмы головы с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы образовались в срок в среднем за 10-14 суток до поступления потерпевшего в стационар от действия тупого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирущего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой, данная травма головы по признаку опасности для жизни является тяжким вредом здоровью, находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. 4. Образование к приведшей к наступлению смерти черепно-мозговой травмы в результате однократного падения, например, из положения стоя с высоты собственного роста и удара о какой-либо предмет по морфологии повреждений не исключен. Причинение травмы головы сопровождалось внутренним кровотечением с истечением крови под мозговые оболочки ив вещество головного мозга; наружное кровотечение и фонтанирование крови места не имели. 5. Телесное повреждение в виде повторной черепно-мозговой травмы с субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в мягкие ткани головы, кровоподтеками и ссадинами образовались незадолго до наступления пострадавшего Маркова в стационар от действия тупого твердого предмета ограниченной контактирующей поверхностью; при этом в область головы судя по количеству и локализации всех повреждений было причинено как минимум 4 травмирующих воздействия; образование данных повреждений в результате однократного падания с высоты собственного роста и ударе о какой-либо предмет исключается.. Достоверно точно квалифицировать степень причиненного данной травмой вреда здоровью не представляется возможным ввиду наличия в области головы более тяжких повреждений мозга и его оболочек, образовавшихся ранее (ушиба мозга с формированием контузионного очага и субдуральной гематомы); однако можно высказаться о том, что у живых лиц при отсутствии в области головы других повреждений и отсутствии каких-либо осложнений при обычном течении данная травма квалифицируется как минимум как причинившая средний вред по признаку длительного расстройства здоровья. Самостоятельно изолированно без ранее причиненных в области головы повреждений данная повторная травма в причинной связи со смертью не состоит….10. Ответить на вопрос «в какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти» не представляется возможным ввиду наличия к тому моменту в области головы у Маркова В.С. более тяжкого повреждения, способного привести к смерти и без наличия каких-либо повреждений; однако также категорично нельзя и исключить того, что повторная травма оказала какое-либо влияние на организм, а соответственно и на процесс наступления смерти…». Выводы: на вопрос какова причина смерти Маркова эксперты отвечают, что основной причиной смерти Маркова явилась закрытая черепно-мозговая травма (включающей в себя кровоподтеки и ссадины головы, кровоизлияния в мягкие ткани головы, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга с вторичным расстройствами кровообращения в области ствола и тромбозов синусов твердой мозговой оболочки, что и явилось непосредственной причиной смерти потерпевшего… Повреждения в области головы пациента Маркова В.С. объединяются клиническим диагнозом Закрытая черепно-мозговая травма», что отражает наличие у потерпевшего две группы повреждений: - первая – кровоизлияния в мягкие ткани головы в правой лобно-теменно-височной области, кровоизлияние под твердую мозговую оболочку мозга (субдуральная гематома в области правого полушария мозга объемом 350 мл), контузионный очаг в правой теменной области, субарахноидальные кровоизлияния в области правого полушария головного мозга. Субарахноидальные кровоизлияния и кровоизлияния в вещество полушарий мозжечка; - вторая – кровоподтеки в правой и левой окологлазничных областях, ссадины на верхнем веке левого глаза, в левой лобной и правой височной областях, кровоизлияние в мягкие ткани левой височной области (насыщенное, блестящее, темно-красного цвета), кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки (субарахноидальное кровоизлияние) на верхне-наружной поверхности левой височной доли с переходом на лобную долю. Первая группа повреждений имеет давность возникновения не менее 10-14 дней до поступления потерпевшего Маркова В.С. в стационар (что подтверждается цветом кровоизлияний в мягких тканях головы, под оболочки и вещество головного мозга, судебно-гистологического исследования, подтверждающие исследования, подтверждающие стадию резорбции внутримозговых кровоизлияний) и могла возникнуть даже от одного травмирующего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы потерпевшего. … – не исключаются. По признаку опасности для жизни (п.6.1.3. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложение к приказу МЗ и СР РФ от 24.04.08 г. № 194н) данная группа повреждений причинила тяжкий вред здоровью потерпевшего Маркова В.С. и повлекла за собой наступление его смерти. Вторая группа повреждений была причинена потерпевшему незадолго до его поступления в стационар ГКБСМП (что подтверждается цветом кровоподтеков и кровоизлияний в мягкие ткани головы и под оболочки головного мозга, характером ссадин, данными судебно-гистологического исследования мягких тканей головы), образовалась в результате как минимум четырех травмирующих воздействий тупым твердым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью (правая, левая окологлазничные области, левая лобно-височная и правя лобно-височная области головы). Возникновение этих повреждений при падении потерпевшего с ударом головой о твердую тупую поверхность исключается. Квалификация причиненного вред здоровью в сложившейся ситуации определяется следующими положениями: «При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение… учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный»; - «Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное… сопутствующей патологий и др. причинами, не рассматривается как вред здоровью»; - «При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, каждым из них, производится отдельно» - (п.п. 14, 23, 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложении к приказу МЗ и СР РФ от 24.04.08 г. № 194н). Таким образом, вторая группа повреждений (кровоподтеки в правой и левой окологлазничных областях, ссадины на верхнем веке левого глаза, в левой лобной и правой височной областях, кровоизлияние в мягкие ткани левой височной области, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки на верхне-наружной поверхности левой височной доли с переходом на лобную долю), не имеющая признаков опасности для жизни, при своем обычном течении вызывает расстройство здоровья свыше 21 дня и по этому признаку (длительность расстройства здоровья) квалифицируется как вред средней тяжести. В прямой причинно следственной связи с наступлением смерти потерпевшего Маркова В.С. данная травма не находится, однако она вполне могла привести к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов организма потерпевшего. ….. 5. Могут ли телесные повреждения, нанесенные Маркову В.С.непосредственно до поступления в стационар в совокупности квалифицироваться как причинившие тяжкий вред здоровью Маркова В.С.? Незадолго до поступления в стационар потерпевшим Марковым В.С. получены следующие повреждения: - кровоподтек в области левого плечевого сустава; закрытая тупая травма груди  (кровоподтек, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы ребер, повреждение плевры). Согласно «Медицинским критериям определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (п.13) «в случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по совокупности». В данном случае повреждение в виде кровоподтека в области левого плечевого сустава никоим образом не влияло на течение как травмы головы, так и травмы груди. Развившийся у потерпевшего отек головного мозга с вторичными расстройствами кровообращения в его стволовой части, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, а также аспирационный синдром (аспирация крови в верхние дыхательные пути) являются самостоятельными осложнениями ранее полученной черепно-мозговой травмы. На течение этих осложнений (приведших к смерти Маркова В.С.) тупая травма груди не влияла, как не влияла она и на течение повторно полученной черепно-мозговой травмы (кровоподтеки, ссадины, кровоизлияния в мягкие ткани головы и под оболочки мозга) поэтому травматические повреждения головы и груди квалифицируются по степени причиненного вреда здоровью отдельно. 6. Ускорила ли полученная непосредственно до поступления в стационар травма процесс наступления смерти Маркова В.С.? Незадолго до поступления в стационар потерпевший Марков В.С. получил повреждения головы (кровоподтеки в правой и левой окологлазничных областях, ссадины на верхнем веке левого глаза, в левой лобной и правой височной областях, кровоизлияние в мягкие ткани левой височной области, кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки на верхне-наружной поверхности левой височной доли с переходом на лобную долю), повреждение грудной клетки (кровоподтек, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы ребер с повреждением плевры) кровоподтек в области левого плечевого сустава. Их вышеперечисленных повреждений какое-либо значение в наступлении смерти могла иметь только травма головы – в том случае, если она способствовала срыву компенсаторно-приспособительных механизмов организма потерпевшего после ранее полученной черепно-мозговой травмы. Каких-либо объективных критериев, позволяющих определить, «ускорила; ли данная травма наступление смерти Маркова В.С. и каким образом – в данном случае не имеется. Экспертная комиссия считает возможным подчеркнуть, что «ускорение» наступлении смерти (как ухудшение состояния здоровья потерпевшего), согласно п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Нормативные документы:
 
1. "Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации" от 18.12.2001 N 174-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.11.2001)
Извлечение
«Статья 80. Заключение и показания эксперта и специалиста
…
3. Заключение специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами»
Использованная литература:
1. В.Л. Попов. Травматология: Национальное руководство / под редакцией академика РАМН Г.П. Котельникова, академика РАМН С.П. Миронова, М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, - 808с., - (Серия «Национальные руководства»)
Извлечение
«Ушиб головного мозга – черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества».
«Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови в подпаутинном пространстве не дающие локального сдавления головного мозга.

Нейротравматология /под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Ростов н/Дону, 1999

Извлечение
… Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых наличием ограничительной капсулы, определяющей особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Капсула обычно макроскопически различима уже спустя 2 недели после черепно-мозговой травмы. Этот срок принят многими авторами для разграничения хронических и субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы хронической субдуральной гематомы – процесс, продолжающийся месяцы и даже годы.
… Подострые субдуральные гематомы, в отличие от острых, характеризуются сравнительно медленным развертыванием компрессионного синдрома и значительно большей продолжительностью светлого промежутка.
…. При подострых субдуральных гематомах, в отличие от острых, наряду со рвотой, брадикардией, артериальной гипертонией, повышением давления цереброспинальной жидкости, важным компонентом для сдавления мозга становится застой на глазном дне, имеющий тенденцию первоначально развиваться на стороне расположения субдуральной гематомы.

2. «Медицинская энциклопедия». Электронное издание. РАМН.. 2003

Извлечение
Отёк головного мозга — патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в ткани мозга.
При прогрессирующем развитии отека возможна смерть больного вследствие нарушения жизненно важных функций в связи с ущемлением ствола мозга в отверстии мозжечкового намета или дислокации полушарий при неравномерном увеличении их объема.
Танатогенез (thanatogenesis; греч. thanatos смерть + genesis зарождение, происхождение) — динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в процессе умирания

3. А.А. Ивин. Логика: для юристов: Учебное пособие. – М.: Гардарики, 2004 , с. 63
Извлечение:
«Смысл, выражаемый грамматически правильным предложением, называется суждением».

4. Толковый словарь русского языка Ушакова. Под ред. Ушакова Д. Н., издание 1935-40 г.г. © Яндекс (электронная версия), 2007
Извлечение
«Достоверный - подлинный, несомненный, не вызывающий сомнений.»
«Обоснование - основа чего-нибудь, положение, подкрепленное доказательствами»

5. "Комментарий к Федеральному закону "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (постатейный) (под ред. В.П. Кашепова)
("Юстицинформ", 2003)
… Научная состоятельность означает использование экспертом разработанных наукой общепринятых и непротиворечивых методик, проверенных практическими исследованиями.

6. Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом (методические рекомендации № 98/247 от 18.01.99). - М., 2000

Извлечения:

…. Предлагается метод судебно-медицинской диагностики хронических субдуральных гематом, заключающийся в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого гематомы устанавливаются их давность (от 24 часов до 3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая). Предложенные критерии диагностики являются новыми и отличаются от использовавшихся прежде большей точностью установления давности диагностики травматической или же нетравматической природы субдуральной гематомы. Рекомендуемый метод существенно расширяет возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя решать вопросы о генезе и давности образования хронических субдуральных гематом, поставленные перед экспертом правоохранительными органами.

… ФОРМУЛА МЕТОДА. Предлагается метод судебно-медицинской диагностики хронических субдуральных гематом, заключающийся в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого ХСГ устанавливаются их давность (от 24 часов до 3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая)….

…. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ МЕТОДА. Метод гистологической диагностики хронических субдуральных гематом не требует специального материально-технического обеспечения, так как специфические гистологические признаки ХСГ изучаются на стандартных гистологических препаратах. Для решения этой задачи необходимо иметь в наличии классический набор реактивов и оборудования, используемых в каждодневной практической работе гистологов. Это - 10 % раствор нейтрального формалина, заливочный парафин, термостат, микротом любого образца, гематоксилин, эозин, ксилол, толуол, спирты от 25 до 96 градусов, светооптический микроскоп…

7. Попов В. Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. - Л.: Медицина,1988

…Принято считать, что субдуральные гематомы имеют травматическое происхождение, и обнаружение такого кровоизлияния указывает на факт травмы. Действительно, субдуральные гематомы в подавляющем числе случаев возникают как следствие травмы. Однако такое происхождение, хотя и самое частое, но не единственное. Обширные кровоизлияния в субдуральном пространстве наблюдаются при внутреннем геморрагическом пахименингите. Обильное количество крови может поступить под твердую мозговую оболочку при прорыве внутримозговых кровоизлияний, возникших у лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При разрывах артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга прорыв крови из субарахноидального пространства может произойти как в желудочковую систему, так и в субдуральное пространство…

…. Существует три типа субдуральных гематом:
- острая - это самая серьезная и потенциально угрожающая жизни гематома, обычно проявляется сразу же вследствие тяжелой травмы головы;
- подострая - признаки и симптомы появляются отсрочено, обычно через несколько часов до 2 недель;
- хроническая - симптомы проявляются через 2 недели, чаще 3 недели, отличительной чертой которой является наличие капсулы.

Специалисты

подпись специалиста

подпись М.И. Центнер

13 мая 2010 г.

ВЫВОДЫ

Рассмотрев документы, представленные в распоряжение специалиста, с учетом поставленных на разрешение вопросов, вышеназванные специалисты приходят к следующим выводам:

Вопрос 1

Исходя из предоставленных документов, касающихся состояния смерти Маркова Владимира Сергеевича, 1961 г.р., проживавшего по адресу: г. Омск, ул. Мира, д. 42, кв.20: Заключения эксперта (экспертизы трупа) № 4824 от 19.10.2010г., Заключения эксперта (дополнительная экспертиза трупа) № 4 от 20 декабря 2010 г., Заключения эксперта (экспертиза по материалам дела № 23) от 01.02.2010 -16.02.11:

является ли обоснованным вывод экспертов о том, что черепно-мозговая травма  полученная Марковым Владимиром Сергеевичем 1961 г.р. 03.10.10 г. не находится в прямой связи с его  смертью?  

Ответ на вопрос 1

Обоснованным вывод экспертов о том, что черепно-мозговая травма полученная Марковым Владимиром Сергеевичем1961 г.р. 03.10.2010 г. не находится в прямой связи с его смертью согласно логики может быть только и только в том случае, если приведены убедительные аргументы (доводы, основания) в силу содержания которых необходимо и достаточно вытекает истинность вышеназванного суждения экспертов.

Изучение представленных экспертных заключений показало, что обследование Маркова В.С. при нахождении его в стационаре, а также обследование трупа Маркова В.С. при проведении судебно медицинской экспертизы недостаточно для объективной оценки и истинности суждения, что черепно-мозговая травма полученная Марковым Владимиром Сергеевичем1961 г.р. 03.10.2010 г. не находится в прямой связи со смертью.

Неврологическая симптоматика, приведенная в истории болезни ГКБСМП № 1, носит формальный характер. В ней отсутствует необходимая в подобных случаях детализация клинических симптомов, а именно:
 - не указаны характеристики, позволяющие оценить происхождение тяжелого состояния Маркова В.С. (тяжелая черепно-мозговая травма и (или) алкогольная интоксикация тяжелой степени),

- описанный неврологический статус практически здорового человека, сохранена фонация (от греч. phone – звук, голос; в фонетике, физический процесс образования речевых звуков - примечание специалиста), что в принципе не может быть, когда человек находится в коме,

- произвольно оценен уровень сознания на момент поступления Маркова И.Л в стационар, поскольку объективные критерии оценки сознания (например, шкала Глазко (шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых - примечание специалиста)) не использовались,

- при поступлении в стационар при проведении Эхоэнцефалографии Маркову В.С. – смещения М-эхо не выявлено (это при объеме гематомы 350 мл!), исследование глазного дна не проводилось, либо не отражено в заключение эксперта. Так, например, известно, что при подострых субдуральных гематомах, в отличие от острых, важным компонентом для распознавания сдавления мозга становится застой на глазном дне, имеющий тенденцию развиваться на стороне расположения субдуральной гематомы (Нейротравматология /под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Ростов н/Дону, 1999.),

- при экспертизе КТ снимков, экспертами выявлены КТ-признаки субдуральной гематомы правой гемисферы с дислокацией срединных структур. Какие КТ-признаки (Например, КТ признаки хронической субдуральной гематомы: линзовидная форма, многодолевое распространение, визуализация капсулы и т.п. - примечание специалиста)) субдуральной гематомы (острой, подострой или хронической) – экспертами не указаны (КТ-признаки вида (острой, подострой, хронической) субдуральной гематомы возможно объективизировать измерением степени интенсивности сигнала - примечание специалиста),

- в тоже время экспертами не указывается то, что дислокационный синдром (выявленный у Маркова В.С. при КТ), обычно проявляющийся в виде очаговой симптоматики – анизокории с расширением зрачка чаще всего на стороне гематомы, контралатерального паралича конечностей с изменением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, а также общемозговая симптоматика в виде угнетения сознания, артериальной гипертензии и брадикардии у Маркова В.С. не зафиксирован. Последние два признака – вклинения мозга – не отмечалось. Необходимо подвести итог, что до этого момента (до проведения операции) пострадавшему Маркову В.С. можно выставить диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Острая субдуральная гематома. Ушибы, ссадины головы…(диагноз воспроизводится только по черепно-мозговой травме  – примечание специалиста).
Далее, единственным доказательством того, что у Маркова В.С. имеется подострая гематома, для экспертов является обнаружение во время проведения операции – резекционной трепанации черепа в правой лобно-теменно-височной области - капсулы субдуральной гематомы толщиной 0,5 см. Необходимо отметить, что капсула характерна для хронических гематом, которые начинают образовываться не ранее 2-3 недель после перенесенной черепно-мозговой травмы. Ранее этого срока (2-3 недели) капсула макроскопически не различима. Этот срок принят большинством авторов для разграничения подострых и хронических гематом. (Нейротравматология /под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Ростов н/Дону, 1999.) Из чего следует, что в срок после перенесенной первой черепно-мозговой травмы 10-14 дней назад, как утверждают эксперты, капсула толщиной 0,5 см не может сформироваться. Во время операции капсула гематомы удалена в пределах видимости. Капсула и содержимое гематомы всегда отправляются на гистологическое исследование. Результат гистологического исследования в ГКБСМП № 1 в заключение экспертов отсутствует, по-видимому, ввиду отсутствия гистологического исследования в истории болезни. Врачом  указан объем субдуральной гематомы 350 мл в жидкой части (черного цвета) и сгустках в меньшей части. Известно, что неудаленные субдуральные гематомы объемом более 50 мл сдавливают головной мозг, что в свою очередь ведет к повышению внутричерепного давления, дислокационному синдрому и летальному исходу. Таким образом, объем 350 мл, мог образоваться либо за счет кровотечения из вновь образованных сосудов капсулы (а для этого необходимо время не менее 2-3 недель), либо за счет разорванной переходной вены вследствие острой черепно-мозговой травмы. Жидкая часть (черного цвета) и сгустках в меньшей части – указывает на острую гематому, тогда как на хроническую субдуральную гематому должна указывать свернувшаяся «лепешка» (Там же. С. 240).

Можно подвести итог на данный момент (проведенная операция), что, хотя маловероятно, что капсулу субдуральной гематомы можно не увидеть, но почему нейрохирург, во-первых, указывает на подострую гематому, а не на хроническую (если уж видит капсулу), и самое главное, почему нет гистологического исследования, где с большой точностью можно установить срок образования и характер гематомы (травматического или нетравматического). Т.о., приведенные выше данные позволяют усомниться в исследованных медицинских документах, на основании которых у Маркова В.С. была диагностирована подострая субдуральная гематома, единственным доказательством наличия капсулы (характерной для хронических субдуральных гематом) является визуальный осмотр единственного врача. Нет ни одного лабораторного или инструментального исследования доказательства наличия подострой (хронической гематомы). Что также подчеркивает в своих выводах эксперт: сдавление правого полушария головного мозга подострой субдуральной гематомой (в объеме 350 мл по клиническим данным).

Дальнейшее исследование трупа Маркова В.С. также не находит подтверждение подострой (хронической) гематомы. Судебно-гистологическое исследование, проведенное в БУЗ ОО БСМЭ 19.10.2010 г.: кровоизлияния в слоях твердой мозговой оболочки и под ней. Субарахноидальные кровоизлияния, отек головного мозга и оболочек, внутримозговые кровоизлияния в стадии резорбции (Резорбция, ресорбция, резорпция (лат. resorbeo — поглощаю): повторная сорбция; то же, что всасывание; повторное поглощение (в физиологи); рассасывание (в патологии и патологической физиологии)примечание специалиста). Из чего следует, что диагноз подострой субдуральной гематомы гистологически не подтвержден. Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом заключается в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого гематомы устанавливаются их давность (от 24 часов до 3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая). Критерии диагностики отличаются большей точностью установления давности травматической или же нетравматической природы субдуральной гематомы, позволяя решать вопросы о генезе и давности образования хронических субдуральных гематом, поставленные перед экспертом правоохранительными органами. Метод гистологической диагностики хронических субдуральных гематом не требует специального материально-технического обеспечения, так как специфические гистологические признаки субдуральных гематом изучаются на стандартных гистологических препаратах. Выделено ряд хорошо воспроизводимых качественных морфологических критериев давности субдуральных гематом, вычислены вероятности их наличия в различные сроки посттравматического периода, а также установлены точные нижние и верхние сроки их существования.

Тем не менее, эксперты, учитывая единственное подтверждение подострой (хронической) субдуральной гематомы во время проведенной операции, делают вывод: … у Маркова В.С. … повторная черепно-мозговая травма с субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в мягкие ткани головы, кровоподтеками и ссадинами образовалось незадолго до поступления пострадавшего Маркова В.С. в стационар от тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью и причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоит.
На что можно возразить: субарахноидальное кровоизлияние (обнаруженное при экспертизе трупа) ограниченно-диффузного характера с несколько расплывчатым контуром темно-красного цвета размером 5×9 см неправильной вытянуто-овальной формы относится к кровоизлияниям больших размеров. До половины случаев таких субарахноидальных кровоизлияний  заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар (van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007). «Subarachnoid haemorrhage». Lancet 369 (9558): 306–18 (примечание специалиста)). У пациентов со среднетяжёлой или тяжёлой черепно-мозговой травмой, которые госпитализируются с наличием субарахноидального кровоизлияния, имеется двойной риск летального исхода (Там же примечание специалиста) по сравнению с пациентами, у которых субарахноидальное кровоизлияние отсутствует.

Эксперты делают вывод, что «развившийся у потерпевшего отек головного мозга с вторичными расстройствами кровообращения в его стволовой части, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, а также аспирационный синдром (аспирация крови в верхние дыхательные пути) являются самостоятельными осложнениями ранее полученной черепно-мозговой травмы. На течение этих осложнений (приведших к смерти Маркова В.С.) тупая травма груди не влияла, как не влияла она и на течение повторно полученной черепно-мозговой травмы (кровоподтеки, ссадины, кровоизлияния в мягкие ткани головы и под оболочки мозга) поэтому травматические повреждения головы и груди квалифицируются по степени причиненного вреда здоровью отдельно».

На что можно возразить:
тупая травма груди (кровоподтек, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы ребер, повреждение плевры) привела к дыхательной недостаточности, гипоксии и срыву компенсаторных механизмов, удерживающих гомеостаз (Гомеостаз, гомеостазис (от гомео и греч. stásis — состояние, неподвижность), в физиологии, относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций организма человека - примечание специалиста). Даже незначительная гипоксия при травме мозга может провоцировать его неуправляемый отек (Нейротравматология /под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Ростов н/Дону, 1999.). Поэтому тупая травма груди (кровоподтек, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы ребер, повреждение плевры), полученная Марковым В.С. 03.10.2010 г. оказала влияние на травматическое повреждение головы.
Эксперты делают вывод, что смерть Маркова В.С. наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга и сдавлением его подострой субдуральной гематомой, осложнившейся развитием отека и вклиниванием головного мозга, что данная травма образовалась в среднем за 10-14 суток до поступления в стационар от действия тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирующего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой. И данная травма находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

На что можно возразить:

При экспертизе трупа Маркова В.С. экспертами обнаружена ссадина в правой височной области на границе волосистой части и лица неправильной вытянуто-овальной формы с ориентированным на 1-7 часов по условному циферблату длинником размерами 0,5×1,7 см. Как известно, ссадины - поверхностные повреждения кожи и слизистых оболочек при действии тупого твердого предмета под острым углом, при одновременном скольжении и давлении. В основе действия тупого твердого предмета - удар, сдавление и трение. Если, как указывают в выводах эксперты «данная травма образовалась в среднем за 10-14 суток до поступления в стационар от действия тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирующего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой», то к концу второй недели цвет кожи должен приобрести обычную окраску. Судебно-медицинское значение ссадин:

- по ссадине можно говорить о механизме повреждения (ссадины возникают от действия тупого твердого предмета под острым углом);

- давность повреждения (по заживлению ссадины);

- направление действия травмирующей силы (более глубокая ссадина вначале, в конце ссадина - более поверхностная);

- место приложения силы, ссадины образуются в месте непосредственного воздействия.

Таким образом, ссадина в правой височной области на границе волосистой части и лица неправильной вытянуто-овальной формы у Маркова В.С. говорит о том, что она возникла от действия тупого твердого предмета под острым углом с давностью 2-3 суток (т.к. нет образования корочки), в месте непосредственного воздействия.

Таблица 1

Характеристика показателей первичной черепно-мозговой травмы, полученной за 10-14 дней до поступления потерпевшего Маркова В.С. (согласно выводам экспертов) в стационар и повторной черепно-мозговой травмы, полученной 03.10.2010 г.

анамнез		клиника		КТ-признаки		Операция (капсула)		Гистол. исслед. гематомы		Исслед. трупа		Гистол. исслед. трупа
за 10-14 дн.	13.09.	за 10-14 дн.	13.09.	за 10-14 дн.	13.09.	за 10-14 дн.	13.09.	за 10-14 дн.	13.09.	за 10-14 дн.	13.09.	за 10-14 дн.	13.09.
-	+	-	+	-	+	+	-	-	+	-	+	-	+

Как видно из таблицы, за наличие острой субдуральной гематомы, т.е. за черепно-мозговую травму от 01.10.2010г. говорит:

- анамнез заболевания (факт наличия черепно-мозговой травмы 03.10.2010 г.);

- клиническая картина (тяжелое состояние, кома сразу после полученной черепно-мозговой травмы);

- отсутствие указания КТ-признаков подострой (хронической) субдуральной гематомы (линзовидная форма, многодолевое распространение, визуализация капсулы и т.п.);

- отсутствие гистологического подтверждения обнаруженной во время операции капсулы, характерной для хронической субдуральной гематомы), общедоступного и не требующего специального материально-технического обеспечения (специфические гистологические признаки субдуральных гематом изучаются на стандартных гистологических препаратах);

- приведенные в истории болезни сведения с учетом их противоречивости, недостаточной информативности и объективности не позволяют достоверно обосновать полученную Марковым В.С. черепно-мозговую травму за 10-14 дней до поступления в стационар;

- наличие ссадины при исследовании трупа в правой височной области (характерная проекции для данной субдуральной гематомы) говорит о том, что она возникла от действия тупого твердого предмета по времени, совпадающим с травмой 03.10.2010 г.;

- отсутствие подтверждения подострой (хронической) субдуральной гематомы в гистологическом исследовании материалов трупа, при этом эксперты указывают на наличие подострой субдуральной гематомы клинически, т.е. только на основании визуального подтверждения одним оперирующим хирургом.  

Таким образом, вывод экспертов о том, что черепно-мозговая травма полученная Марковым Владимиром Сергеевичем1961 г.р. 03.10.2010 г. не находится в прямой связи со смертью является необоснованным. Убедительные аргументы (доводы, основания) в силу содержания которых необходимо и достаточно вытекает истинность суждения экспертов, что черепно-мозговая травма полученная Марковым Владимиром Сергеевичем1961 г.р. 03.10.2010 г. не находится в прямой связи с его смертью согласно требованиям законов логики не приведены.

Вопрос 2

Исходя из предоставленных документов, касающихся состояния смерти Маркова Владимира Сергеевича, 1961 г.р., проживавшего по адресу: г. Омск, ул. Мира, д. 42, кв.20: Заключения эксперта (экспертизы трупа) № 4824 от 19.10.2010г., Заключения эксперта (дополнительная экспертиза трупа) № 4 от 20 декабря 2010 г., Заключения эксперта (экспертиза по материалам дела № 23) от 01.02.2010 -16.02.11:

является ли обоснованным вывод экспертов о том, что у Маркова Владимира Сергеевича имела место черепно-мозговая травма, которая была причинена ему за 10-14 дней до поступления в стационар (03.10.10 г.) и эта травма находится в прямой причинно-следственной связи с его смертью?

Ответ на вопрос 2

Обоснованным вывод экспертов о том, что у Маркова Владимира Сергеевича имела место черепно-мозговая травма, которая была причинена ему за 10-14 дней до поступления в стационар (03.10.10 г.) и эта травма находится в прямой причинно-следственной связи с его смертью согласно логики может быть только и только в том случае, если приведены убедительные аргументы (доводы, основания) в силу содержания которых необходимо и достаточно вытекает истинность вышеназванного суждения экспертов.

Как вытекает из заключения эксперта, диагностические обследования, проведенные пострадавшему Маркову В.С. при поступлении в стационар не выявили давность черепно-мозговой травмы, а именно факт перенесенной черепно-мозговой травмы за 10-14 дней до поступления пострадавшего Маркова В.С. в стационар (клиническая картина, КТ-признаки подострой, хронической субдуральной гематомы, исследование глазного дна).

Основным и единственным доказательством того, что у Маркова Владимира Сергеевича имела место черепно-мозговая травма, которая была причинена ему за 10-14 дней до поступления в стационар (03.10.10 г.) является обнаружение капсулы субдуральной гематомы толщиной 0,5 см при операции - резекционной трепанации черепа, но наличие капсулы субдуральной гематомы не может говорить о происхождении данной гематомы (травматическая или нетравматическая субдуральная гематома).

Капсула субдуральной гематомы могла образоваться 2-3 недели назад – время, необходимое для образования капсулы, которая раньше этого срока (2-3 недели) макроскопически не различима. Этот срок принят большинством авторов для разграничения подострых и хронических гематом. При подострой гематоме капсулы еще нет.

Известно, что неудаленные субдуральные гематомы объемом более 50 мл сдавливают головной мозг, что в свою очередь ведет к повышению внутричерепного давления, дислокационному синдрому и летальному исходу. Таким образом, объем 350 мл, мог образоваться либо за счет кровотечения из вновь образованных сосудов капсулы (а для этого необходимо время не менее 2-3 недель), либо за счет разорванной переходной вены вследствие острой черепно-мозговой травмы. Жидкая часть (черного цвета) и сгустках в меньшей части – указывает на острую гематому, тогда как на хроническую субдуральную гематому д. указывать свернувшаяся «лепешка» (Нейротравматология /под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Ростов н/Дону, 1999).

Диагноз подострой (хронической) субдуральной гематомы гистологически не подтвержден. Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом заключается в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого гематомы устанавливаются их давность (от 24 часов до 3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая). Критерии диагностики отличаются большей точностью установления давности травматической или же нетравматической природы субдуральной гематомы, позволяя решать вопросы о генезе и давности образования хронических субдуральных гематом, поставленные перед экспертом правоохранительными органами. Метод гистологической диагностики хронических субдуральных гематом не требует специального материально-технического обеспечения, так как специфические гистологические признаки субдуральных гематом изучаются на стандартных гистологических препаратах. Выделено ряд хорошо воспроизводимых качественных морфологических критериев давности субдуральных гематом, вычислены вероятности их наличия в различные сроки посттравматического периода, а также установлены точные нижние и верхние сроки их существования.

Экспертами делается вывод, что смерть Маркова В.С. наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга и сдавлением его подострой субдуральной гематомой, осложнившейся развитием отека и вклиниванием головного мозга, что данная травма образовалась в среднем за 10-14 суток до поступления в стационар от действия тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирующего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой. И данная травма находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

На что можно возразить:
при экспертизе трупа Маркова В.С. экспертами обнаружена ссадина в правой височной области на границе волосистой части и лица неправильной вытянуто-овальной формы с ориентированным на 1-7 часов по условному циферблату длинником размерами 0,5×1,7 см. Как известно, ссадины - поверхностные повреждения кожи и слизистых оболочек при действии тупого твердого предмета под острым углом, при одновременном скольжении и давлении. В основе действия тупого твердого предмета - удар, сдавление и трение. Если, как указывают в выводах эксперты «данная травма образовалась в среднем за 10-14 суток до поступления в стационар от действия тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью как минимум от одного травмирующего воздействия в правую лобно-теменно-височную область головы с достаточной силой», то к концу второй недели цвет кожи должен приобрести обычную окраску. Судебно-медицинское значение ссадин:
- по ссадине можно говорить о механизме повреждения (ссадины возникают от действия тупого твердого предмета под острым углом);
- давность повреждения (по заживлению ссадины);
- направление действия травмирующей силы (более глубокая ссадина вначале, в конце ссадина - более поверхностная);
- место приложения силы, ссадины образуются в месте непосредственного воздействия.

Таким образом, согласно выводам экспертов, обоснованием того, что у Маркова В.С. имело место черепно-мозговая травма, которая была причинена ему за 10-14 дней до поступления в стационар, является наличие подострой субдуральной гематомы, т.е. только на основании визуального подтверждения одним оперирующим хирургом. Отсутствие подтверждения наличия признаков подострой (хронической) субдуральной гематомы в КТ-исследовании, в гистологическом исследовании материалов  во время оперативного вмешательства, а также материалов трупа ставит под сомнение наличие капсулы субдуральной гематомы, а вследствие этого и имеющей место черепно-мозговой травмы, которая была причинена Маркову В.С. за 10-14 дней до поступления в стационар.  Приведенные в истории болезни сведения с учетом их противоречивости, недостаточной информативности и объективности не позволяют достоверно обосновать полученную Марковым В.С. черепно-мозговую травму за 10-14 дней до поступления в стационар. Вывод экспертов о том, что у Маркова Владимира Сергеевича имела место черепно-мозговая травма, причиненная ему за 10-14 дней до поступления в стационар (03.10.10 г.), и эта травма находится в прямой причинно-следственной связи с его смертью – является необоснованным.
Убедительные аргументы (доводы, основания) в силу содержания которых необходимо и достаточно вытекает истинность суждения экспертов, что имела место черепно-мозговая травма, причиненная ему за 10-14 дней до поступления в стационар (03.10.10 г.), и эта травма находится в прямой причинно-следственной связи с его смертью согласно требованиям законов логики не приведены.

Об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за заведомо ложное показание, заключение специалиста предупреждены.

 

Специалисты

подпись специалиста

подпись М.И. Центнер

13 мая 2010 г.

Подпись специалистов заверяю.

Управляющий ООО «Центр медицинского права» подпись А.В.Панов

13 мая 2010 г.