Содержание

Исковое заявление
Анализ
Судебно-медицинский разбор
Потребности правовой процедуры

Исковое заявление

Я 26 ноября 2009 г. обратилась в Стоматологический комплекс по поводу замены двух золотых коронок на зубы 1.5 и 3.6.

Со мной был заключен договор на оказание платных медицинских услуг. Из смотрового кабинета меня направили к врачу К., которая сняла коронки и сказала, что до установки коронки на зуб 3.6 его надо лечить, а зуб 1.5 не требует лечения.

После этого я вернулась в смотровой кабинет, откуда меня для лечения зуба 3,6 направили к врачу П., которая предложила также лечить зубы 3.7 и 1.2, хотя эти зубы меня не беспокоили и не болели.

Полагая, что врачу виднее, я согласилась, и с 27.11.09 г. по 09.12.09 г. врач П. проводила лечение зубов 3.6, 3.7 и 1.2.

При каждом посещении за лечение (выполненную работу) я регулярно платила те суммы, которые она мне называла, при этом П. не выдавала чеки за полученные суммы, а также не был составлен план лечения, не делала никаких записей о проведенном лечении в моей медицинской карте. Всего за лечение зубов 3.6, 3.7 и 1.2 я заплатила П. 30 200 рублей.

После окончания лечения у врача П. я вернулась к врачу К. для установки коронок на зубы 1.5 и 3.6. Посмотрев мою медицинскую карту и не увидев там записей относительно лечения зуба 3.6, К. сказала, что без этих записей не может установить коронку.

Тогда я обратилась к П. с просьбой сделать записи в медицинской карте и выдать чеки на полученные от меня суммы. Это вызвало у неё недовольство, однако после моей настойчивой просьбы она все же сделала записи в медкарте, пробила чеки на кассовом аппарате, который находился у нее в кабинете, выдала мне чеки и потребовала от меня расписку за чеки. Чеки, выданные мне П., датированы октябрем 2009 г., а лечение я проходила в ноябре-декабре 2009 г.

Таким образом, задним числом сделаны записи в медкарте о проведенном лечении и пробиты чеки. Причем, даты на чеках не совпадают с датами дней, когда я была у П. С медкартой, заполненной П., я пришла к врачу К.

Она сделала мне два слепка (каждый дважды). Установка коронки была назначена на 24.12.09 г., но К. в этот день не было, а примерку коронки выполнял ее помощник А. - надевал и сдирал коронки по несколько раз, но коронку так и не установил, а назначил на 26.12.09 г. Коронки мне на руки не дали. До 26.12.09 г. два дня они были на хранении у помощника врача.

Дальнейшие манипуляции с коронкой и зубом проводила 26.12.09 г. врач К. Опять многократные примерки коронки на мой зуб с различными манипуляциями, многократные срывы коронки с зуба, посадки на цемент, обточки соседних зубов, подточки золотой коронки (при подточке коронки уменьшается вес золота, за который я уже заплатила) и применение специального инструмента «отбойного молотка» в целях срыва коронки с зуба варварским способом, причиняя мне нестерпимую боль.

В результате бесконечных установок коронки на зуб и последующих срывов, зуб 1.5 был сломан. К. после того как сломала зуб 1.5, сказала - «Как хорошо, что зуб сломался!». Как будто она этого специально добивалась.

После этого, остаток зуба 1,5, не готовя к протезированию, был поспешно закрыт коронкой.

В медкарте о сломе зуба 1.5 и подготовке к протезированию записей сделано не было.

При установке коронок мне обточили соседние зубы (сняли эмаль), они теперь болят, и будут разрушаться, и на них тоже надо устанавливать коронки, а это новые физические страдания, и нужны деньги, которые мне взять негде.

Во время установки 26.12.09 г. коронки на зуб 1.5 цемент попал на зуб 1.6 и застыл на нем, потом он постоянно царапал мне язык, причинял мне боль и только 18.02.10г. во время консилиума цемент с зуба 1.6 был удален и при этом с него содрана эмаль.

Благодаря стоматологическим услугам врачей К. и П. у меня болят зубы, которые они лечили, хотя до этого они не болели.

Я полностью не удовлетворена такой стоматологической помощью.

За сломанный зуб, некачественное лечение, установку коронки с дефектом я заплатила 45 567 (сорок пять тысяч пятьсот шестьдесят семь) рублей, в том числе: П. 30200 рублей, К. - 14 567 рублей. За рентгеновские снимки - 600 рублей. Всего: 45 567 рублей.

Таким образом, когда я пришла 26.11.09 г. в Стоматологический комплекс и меня отравили к врачу К., у меня зубы были целыми и не болели, а в результате стоматологических услуг, оказанных П. и К., я перенесла нестерпимые физические боли (у меня был гипертонический криз), сломан зуб, неправильно установлена коронка, и за все это я заплатила деньги.

Мне нанесен материальный ущерб, моральный вред, и вред здоровью, при этом Стоматологический комплекс не выполнил условия договора (пункты 4.2.1 - 4.2.3), в котором сказано, что исполнитель должен качественно и квалифицировано оказывать медицинские услуги, составляет план лечения, результаты обследования и план лечения отражает в карте пациента, информирует его о возможных способах лечения, возможных осложнениях и рисках предстоящих медицинских процедур.

26 января 2010 г. я направила претензию на имя главного врача Комплекса. В претензии я просила выдать мне информацию о стоимости стоматологических услуг, согласно прейскуранту, который имеется в Комплексе. Но мне в этом было отказано и сказано, что информацию о стоимости услуг выдадут только по требованию милиции.

Таким образом, нарушены мои законные права и охраняемые законом интересы (ст. 8 Закона РФ «О защите прав потребителей»).

10 февраля меня пригласили к Главному врачу на собеседование. Представители Комплекса заявили, что врачи все сделали хорошо, а во всем виновата я, при этом не давали мне высказать свое мнение и надсмехались надо мной.

После собеседования было решено созвать врачебный консилиум, который состоялся 18 февраля 2010 г. в составе заведующих отделениями.

Консилиум решил переделать коронку на зубе 1.5, провести терапевтическую коррекцию пломбы зуба 1.2, провести герметизацию фиссур зуба 1.4 (до этого о лечении зуба 1.4 никакого разговора не было, при этом он здоров и меня не беспокоит).

Также было рекомендовано лечение в пародонтологическом отделении зубов 3.6 и 3.7, лечение которых выполняла врач П.

Из этого следует, что лечение зубов 3.6 и 3.7 было надуманным, поэтому непонятно, за что П. взяла с меня 30 200 рублей.

К. неправильно установила коронку, сломала зуб и испортила еще несколько зубов (содрала эмаль и необоснованно обточила несколько зубов).

Такие стоматологические «услуги», проведенное собеседование и консилиум вызывают у меня недоверие к врачам Комплекса. Поэтому я боюсь проходить у них дальнейшее лечение и рисковать своим здоровьем.

На основании вышеизложенного и ст. ст. 10, 13, 14, 18, 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. № 5487 - 1 и п.2 ст. 1, ст. 15 Гражданского кодекса РФ, пунктов 4.2.1-4.2.3 Договора № 13638 от 26 ноября 2009 г.

ПРОШУ:

1.За причиненный мне материальный ущерб взыскать со Стоматологического комплекса в мою пользу 45 567 (сорок пять тысяч пятьсот шестьдесят семь) рублей.

2. За моральный вред, физические страдания, сломанный зуб, обточенные и испорченные зубы (которые теперь надо лечить, по вине врачей стоматологического комплекса) взыскать в мою пользу со Стоматологического комплекса 300 000 (триста тысяч) рублей».

Анализ

Почти три страницы – ни о чем. Человек писал, тратил время, формулировал предложения – в расчете на что? Что кому-то будет интересно читать эти бессодержательные и неосмысленные эпистолярные изыски? Или судье нечего почитать, кроме этого?

Судья – человек. Профессионал-юрист. Имеет дело практически только с текстами – напечатанными и/или произнесенными. Краткие и профессиональные тексты, естественно, пользуются предпочтением. Нужен был иск, а не сценарий: вдвое короче, по существу и по пунктам – в чем нарушение (основание иска) и во что оценивается (предмет иска).

Мельком, между делом выясняется, что истица требует возмещения убытков.

Если лицо, нарушившее право, получило вследствие этого доходы, лицо, право которого нарушено, вправе требовать возмещения наряду с другими убытками упущенной выгоды в размере не меньшем, чем такие доходы.

Применительно к рассматриваемой ситуации, в отношениях товарообмена плату взяли большую, чем стоило оплачиваемое предоставление – это либо навязанная дополнительно услуга, либо недостаток услуги.

Поистине, есть вопросы, почему стоматолог П. занялась зубами сверх исходно оговоренного перечня: какие для этого были основания, нужно ли было ими заниматься в связи с настоящим обращением, т.е. можно ли было обойтись без этого, чтобы заниматься только теми, которыми нужно, и не наступило ли неблагоприятных последствий лечения именно этих, непроблемных зубов. Действительно, надуманное лечение зубов 3.6 и 3.7 истицы на 30 200 рублей – цена неосновательного обогащения стоматолога П., да еще без подтверждения платежными документами – должно бы стать предметом интереса борцов с экономическими преступлениями.

Фактический недостаток товара (работы, услуги) может иметь конструктивное, рецептурное и любое иное происхождение и относиться к качеству или безопасности предоставления.

Информационный недостаток – это любой порок осведомленности потребителя по правилу трех Д: доступность, достаточность, достоверность сведений о субъекте, о предоставлении (товаре, работе, услуге) и обо всем, что с этим связано (например, о влиянии на здоровье).

Недостаток услуги – и фактический, и информационный – категория чрезвычайно важная для квалификации правонарушения, потому что предполагает обращение к специальной норме (ст.1095 ГК).

Но ровно этой нормы в исковом заявлении и нет. Это свидетельствует о том, что либо сама истица самонадеянно решила справиться с участием в процессе самостоятельно, либо обратилась за написанием искового заявления к некомпетентному юристу, либо привлекла такового для судебного представительства.

По существу, это предопределяет исход процесса. Потому что именно эта норма права устанавливает безвиновную ответственность за допущение любого недостатка в отношениях товарообмена с участием потребителя.

Но истице, видно, некому было подсказать, что надо стойко держаться спора со Стоматологическим комплексом, а не скатываться на отношения с его работниками – стоматологами П. и К. Ведь, в конечном счете, именно Стоматологический комплекс несет имущественную ответственность перед истицей и по договорным обязательствам из причинения материального вреда (убытков) (ст.402 ГК), и по внедоговорным обязательствам из причинения физического (здоровью) и морального вреда (ст.1068 ГК).

Приведенная норма важна как основание квалификации вредообразующего посягательства независимо от вины, поскольку по общему правилу установление вины обязательно для вменения ответственности и по договорным, и по внедоговорным обязательствам.

Иными словами, по договорным обязательствам ответственность стороны наступает лишь при виновном пренебрежении их исполнением. Обращение же к ст.1095 ГК не требует установления вины, в том числе, в случае причинения убытков в рамках договора.

К. неправильно установила коронку, сломала зуб и испортила еще несколько зубов (содрала эмаль и необоснованно обточила несколько зубов)… За сломанный зуб, некачественное лечение, установку коронки с дефектом - 45 567 (сорок пять тысяч пятьсот шестьдесят семь) рублей, в том числе: П. 30200 рублей, К. - 14 567 рублей; за рентгеновские снимки - 600 рублей истице следовало предъявлять требования по ст.1095 ГК. И тогда Стоматологическому комплексу оставалось бы доказывать не невиновность, а непричастность к наступлению у истицы материального вреда, избавив и судебно-медицинскую экспертизу от необходимости устанавливать причинно-следственную связь (действительно, какая причинно-следственная обусловленность у непричастности - тем более, не к физическому вреду, не к ущербу для здоровья, а к материальному, т.е. к убыткам?).

Аналогично – с моральным вредом, т.е. с физическими и нравственными страданиями, ответственность за причинение которых, по общему правилу, наступает при наличии вины (ст.151 ГК). И лишь в некоторых случаях такая ответственность наступает независимо от вины (ст.1100 ГК).

Ст.1095 ГК, применимая и в этом случае, является, как раз, одной из предусмотренных законом, устанавливая, что ответственность за вредообразующее допущение недостатка наступает независимо от вины.

Ответственность за причинение морального вреда предполагает другое посягательство и другие по характеру последствия. Действительно, одно дело истребовать неосновательное или недодать в счет оплаченного, а другое – сделать что-то, что будет воспроизводить дискомфорт, боль, муки.

Хотя и то, и другое посягательство, приводящее к ущербу, является недостатком товарного предоставления потребителю (услуги), механизм вредообразования и суть вреда – разные. Недостаток недостатку – рознь. Как и вред вреду – тоже.

Истица называет моральным вредом физические страдания, сломанный зуб, обточенные и испорченные зубы (которые теперь надо лечить, по вине врачей Стоматологического комплекса).

И первый вопрос: в чем состоят физические страдания, чем они подтверждаются, какова их основа в организме, чтобы они вызывали стойкие неблагоприятные эффекты в личной сфере. Едва ли из-за сломанного зуба человек просыпается в холодном поту и в судорогах, денно и нощно горюя о такой невосполнимой утрате. Ссылка на «нестерпимые физические боли» звучит не очень убедительно, не очень, поскольку зубы лечат все, и переносят те же боли (с обезболиванием и без), и единственное, что про эти боли можно сказать – они могут быть и сильными, но непродолжительными.

А если продолжительными, то – не как у всех, и с этим надо разбираться. То, что был гипертонический криз, это значимое обстоятельство, но тогда нужно было обосновывать причинную обусловленность посещением стоматологов, а не, например, тем, что пропущен очередной прием лекарств.

А если – восполнимой, да еще – рукотворно восполнимой, да еще если сама же истица пишет о том, что зубы надо перелечивать после врачей Стоматологического комплекса, то какой уж тут моральный вред, это чистой воды убытки – расходы, которые лицо, чье право нарушено, должно будет произвести для восстановления нарушенного права – в соответствии со ст.15 ГК. Снова порок правовой квалификации.

А если речь об убытках вследствие недостатка потребительского предоставления, то моделью сравнения исполненного является основание правоотношения – договор в качестве сделки.

И вот если рассматривать ситуацию, отталкиваясь от единой точки отсчета, которой является договор, то все встает на свои места.

Потребитель не обязан обладать знаниями стоматологов, чтобы получить стоматологическую услугу (п.4 ст.12 Закона РФ «О защите прав потребителей»).

Потребителю нужно понимать свою, потребительскую ценность предоставления, которую он получает взамен своих денег. Ему должна быть представлена в договоре полная картина, за что он платит и на что вправе рассчитывать за эти деньги.

Ему не нужно не только знать, но и задумываться о герметизации фиссур, рецессии десны, о припасовке коронки, об «избирательном пришлифовывании в целях создания окклюзионных контактов» и пр. – он не должен заучивать эти термины за свои деньги. За эти деньги ему должны сделать то, что ему требуется и объективно необходимо с медицинской точки зрения, и сделать это без дополнительного ущерба для его кошелька и его здоровья, а, следовательно, без обусловливающих такой ущерб недостатков – качества и безопасности.

Это означает, что ему не нужно разбираться в том медицинском наукообразии, на которое повелась истица. Ей было достаточно оставаться на правовом поле – нет, зачем-то ей понадобилось тягаться со стоматологами на их поле, медицинском.

Какая необходимость была приходить к главврачу Стоматологического комплекса на некое собеседование? Какая необходимость была после этого являться на консилиум? И это все – после отправления претензии в Стоматологический комплекс. Претензия-то не обязательна для инициации правового спора, а все эти послушные явки на подобия судилища – зачем они были нужны истице? Консилиум для пациента тем более не обязателен – и в любых иных ситуациях: отказ от участия в нем не влечет никаких санкций, никаких мер ответственности. Казалось бы: просто отправь в суд грамотный иск, и все! Не нужно претензий, не нужно убалтываний у главврача. Дальше – только правовая процедура.

Правильная правовая квалификация – ст.1095 ГК (потому что потребительские отношения – специальная для ст.1064 ГК норма).

Распределение судом бремени доказывания: на истицу ложится обязанность доказать наличие убытков в связи с обращением к ответчику; а на ответчика – не невиновность и не отсутствие убытков, а непричастность к наступлению убытков у истицы, отсутствие недостатков в предоставлении, способных обусловить расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества: мол, убытки наступили, но не вследствие несуществующего недостатка потребительского предоставления.

А если речь идет не о причинении вреда здоровью (личности) истицы, а об убытках, то есть о наличии или отсутствии недостатка потребительского предоставления, делающем его неэквивалентным размеру оплаты, то – причем здесь судебно-медицинская экспертиза? Установление соразмерности или несоразмерности потребительского предоставления и величины его оплаты не относится к предмету судебной медицины, выявит или не выявит экспертная комиссия те или иные отклонения от принятых в современной стоматологии технологий. Это просто разные системы координат. От того, что нарушение права осуществлялось с соблюдением правил медицины, оно не перестает быть нарушением права. Это – вопрос, на что соглашался потребитель, когда с ним заключался договор, и что он получил по договору в результате его исполнения.

Потребитель обратился в Стоматологический комплекс с простыми и внятными для себя желаниями. Именно с этими желаниями он подписывал договор, а еще ранее – добровольное информированное согласие: оба документа - тогда, когда ему объяснено все, что может затруднить выполнение его желаний. Действительно, потребитель не обязан владеть теми же знаниями, что и стоматологи. Задачей контрагента – Стоматологического комплекса – было не только информировать истицу от и до по существу ее обращения, но сделать это предварительно, до подписания документов. Иными словами, само подписание документов должно свидетельствовать о том, что потребителю предоставлена достоверная и достаточная, в доступной форме информация, что ему предстоит, и, обладая ею в полной мере, он изъявляет с этим согласие. Это означает, что если после подписания добровольного информированного согласия и заключения договора у потребителя возникают дополнительные вопросы, не на его обязанности их разрешать. Если он заплатил деньги, его обязанностью является только получить положенное. А все положенное сконцентрировано в договоре – иначе зачем нужен договор? А если помимо договора с потребителем устанавливаются какие-то особые отношения с теми или иными работниками Стоматологического комплекса и с него истребуются некие дополнительные средства, если работники позволяют себе строить самостоятельные гешефты на основе договора с потребителем Стоматологического комплекса, это означает, что главный врач не понимает места Стоматологического комплекса в отношениях с потребителями и занимает не свое место в кресле руководителя.

Договор – это не дорожная карта, не план движения потребителя, когда на каждой промежуточной точке с потребителя последовательно снимается очередная сумма и задается дальнейший маршрут. Договор – это когда стороны однократно и единовременно договорились на этом берегу, как будут добираться до противоположного берега. Едва ли кому в здравом рассудке придет на ум менять правила игры, переплывая реку, однако, оказывается, вне таких образных примеров – это сплошь и рядом.

Договор – это и не обещания. Оплачиваются не обещания. Оплачиваются действия. Конкретные действия для удовлетворения нужд потребителя. Не рамочные, не общие, не абстрактные декларации, а только те, которые готов оплатить потребитель. Если ему это объективно надо и если он понял, осознал эту объективную необходимость.

Если он, будучи в отношениях договора со Стоматологическим комплексом, движется по этажам, а около едва ли не каждой двери его зазывают восточные торговки в белых халатах, предлагая каждая свое, то это – не договор со Стоматологическим комплексом, это множество мелких нелегальных недо-сделок с сотрудниками Стоматологического комплекса, за участие в которых потребителю почему-то еще надо официально заплатить самому Стоматологическому комплексу. Такой вот своеобразный стиль крышевания.

Отсюда и договор выглядит не как сделка в связи с обменом конкретными товарными ценностями, а как вынужденная досадная формальность.

Действительно, «выполняет медицинские услуги … согласно прейскуранту Исполнителя и Плану лечения, который заносится в амбулаторную карту Пациента», «Качественно и квалифицированно оказывает медицинские слуги», «Осуществляет осмотр Пациента для установления диагноза и плана лечения, отразив результаты обследования и план лечения в карте Пациента, которая хранится у исполнителя», «Информирует Пациента о возможных способах лечения, возможных осложнениях и рисках предстоящих медицинских процедур, а также о возможности наступления неблагоприятных последствий при невыполнении Пациентом условий и рекомендаций специалистов (врачей) исполнителя» - это все не обязательства. Это перечисление неких высосанных из пальца (не исключаю – с участием крайне неквалифицированного юриста) положений, порождающих только неблагоприятные для обеих сторон последствия, но никак не регулирующих их взаимоотношения.

Вот уж не прейскурант довлеет над пациентом, и уж тем более не из прейскуранта возникают медицинские услуги. Их порождают нужды, потребности обращающегося: неудобно жевать, сломался зуб или болит и т.д. Именно с этим пациент и обращается, в частности, в Стоматологический комплекс. И не по поводу всего того, что тут делают, а только лишь за тем, что нужно ему: не за услугами вообще, а за услугами в частности. Поэтому если для профессионалов непонятно, какие могут понадобиться услуги (и, соответственно, сколько они стоят), то возникает вопрос, профессионалы ли они или просто обиралы-вымогатели.

Чтобы «качественно и квалифицированно» оказывать медицинские слуги, надо, по меньшей мере, определиться с этими услугами: они должны быть определены договором. Договор не может ссылаться на некие услуги в будущем – иначе, в чем состоит смысл договора? Договор о возмездном оказании медицинских услуг – каких? Как может договор об оказании услуг обходиться без указания, каких услуг конкретно? А как может договор об оказании услуг заключаться – под взимаемую за это оплату – со ссылкой на указание услуг, суть которых будет определена в будущем и под другие деньги?

А как возможно информировать «Пациента о способах лечения, осложнениях и рисках предстоящих медицинских процедур, а также о вероятности наступления неблагоприятных последствий», в том числе «при невыполнении Пациентом условий и рекомендаций специалистов (врачей) исполнителя»? Или в каждой точке на пути следования пациента по Стоматологическому комплексу, если его кто-то заловит в свои тенета, то, на одном дыхании, подобно тому, как американские полицейские зачитывают задержанному права, ему зачитывают его добровольное информированное согласие?

Оказывается, «цена услуг по настоящему договору состоит из суммы цен, указанных в прейскуранте за каждую консультативную, диагностическую и лечебную услугу, формируемую на основании плана лечения». Это пациенту предлагается высчитывать то, на что он «в сумме цен» в состоянии пойти, а на что нет? Или ровно для этого этапность той самой «медицинской помощи» по договору организована как «баня, а через дорогу – раздевалка»?

В одну свалку сброшены и план лечения, и диагноз, и амбулаторная карта пациента, и осложнения, и стандарты – чем руководствовались составители такой абракадабры с гордым названием «договор» в Стоматологическом комплексе?

Складывается полное ощущение, что:

• пациенты для Стоматологического комплекса – никто. Задача приходящих - платить деньги без лишних разговоров, получать, что дают, и быстро убираться восвояси;
• для тех, кто не удосужился с первого раза это осознать, предоставляется возможность сделать это повторно на этапах движения по Стоматологическому комплексу от врача к врачу, где альтернативно одаренным покажут их место, предварительно эффективно избавив от полноты его кошелек;
• ну, а с совсем уж ригидными Стоматологический комплекс и в суде встретиться готов. Потому что чувствует свою полную недосягаемость для малых сих.

И это – расчет не на собственную юридическую безупречность, а на небезупречность правового поведения потребителей, каковой он всячески способствует на каждом шагу отношений с ними.

Действительно, такой договор – ни о чем. Договор – это юридический замысел отношений. В изложении Стоматологического комплекса договор – это рассеиватель смысла, его задача состоит в том, чтобы максимально лишить какого бы то ни было значения текст договора и девальвировать конституирующие его обязательства, отсылая по поводу и без поводу к другим актам и актам другой правовой природы, другого значения и назначения, чтобы цельной картины таких отношений сложиться не могло, а если она и сложится, то будет явно не по силам кому-либо интерпретировать правоустановления на медицинском поле, а медицинские правила опровергнуть на поле правовом.

Действительно, одно лишь установление договора, что амбулаторную карту пациента и заполняют, и держат в Стоматологическом комплексе мало кому о чем-либо говорит, но достаточно лишь задуматься, а чем рискует в случае утраты амбулаторной карты пациента Стоматологический комплекс и пациент – все становится на свои места. Выгода Стоматологического комплекса в том, что амбулаторная карта пациента может в нужный момент быть доступной для исправлений, либо потеряться или иным образом стать недостягаемой для пациента, а то и для правоохранительных и судебных органов.

В рассматриваемом случае совершенно очевидно, что Стоматологический комплекс оказался не нужен ни пресловутым защитникам пациентов, ни правоохранителям – борцунам с коррупцией, ни всяким надзорным органам. А сами пациенты редко его тревожат. Вот непуганный главврач и полагает, что и так сойдет.

Поэтому грядет одно из двух: либо громкое дело, либо изменение обстоятельств, стимулирующее обращение требований пациентов, в частности или прицельно к Стоматологическому комплексу. Представляется, что ждать этого предстоит недолго.

Судебно-медицинский разбор

Как было продемонстрировано выше, настоящий спор произошел не по поводу ущерба личности, физического или морального вреда, а исключительно по поводу материального вреда или убытков.

Поэтому задачей судебной медицины в подобных случаях может быть в лучшем случае выяснение, насколько такой, грозящий со временем реализоваться вредом здоровью реальный ущерб требует устранения, в каком объеме, с какой срочностью и т.д., чтобы пациент мог истребовать необходимые для финансового покрытия этих затрат ресурсы с ответчика.

Расходы, которые пострадавший (точнее, обязанный вместо него по суду) должен будет произвести, не перестают оставаться убытками, реальным ущербом. Поэтому и судебно-медицинские эксперты призваны установить не имеющийся, а отсроченный урон здоровью, когда и если таковым реализуются нынешние действия ответчика, пока не квалифицируемые как посягательства. Это и сломанный зуб, обточенные и испорченные зубы (которые, по милости врачей Стоматологического комплекса, теперь надо лечить).

Через эту призму будет проанализировано заключение судебно-медицинской экспертной комиссии.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы были поставлены следующие вопросы:

1. Была ли проведена достаточная диагностика истицы врачами перед началом лечения?
2. Является ли предложенный план протезирования рациональным?
3. Имеется ли пятно на зубе 1.2, что это за пятно, давность и причина его образования, требуется ли его устранение?
4. Требовал ли зуб 1.2 на момент обращения истицы лечения и качественно ли проведено лечение данного зуба?
5. Что подразумевается под терапевтической коррекцией пломбы зуба 1.2?
6. Имеется ли зазор на зубе 1.5 между десной и коронкой, причина его образования и является ли наличие данного зазора следствием некачественного протезирования?
7. Имеется ли рецессия десны в области зуба 1.5, давность и причина ее образования. Является ли рецессия десны ошибкой протезирования? Возможно ли возникновение рецессии десны в результате протезирования или механического воздействия?
8. Был ли произведен отлом коронковой части зуба 1.5 при припасовке золотой коронки, возможен ли отлом коронковой части зуба в результате установки коронки на постоянный цемент и последующем ее снятии, возможно ли использование коронкоснимателя на этапе припасовки золотой коронки?
9. Качественно ли произведено лечение и протезирование зуба 1.5?
10. Имеется ли скол на зубе 1.6, давность и причина его возникновения? Возможно ли образование данного скола в результате удаления цемента с зуба и требуется ли устранение данного скола и каким образом?
11. Возможно ли на конечном этапе ортопедического лечения применение методики избирательного пришлифовывания в целях создания окклюзионных контактов и является ли применение данной методики некачественно оказанной медицинской услугой?
12. Была ли применена эта методика в данном случае, целесообразно ли было ее применение и могло ли повлиять применение данной методики на возникновение чувствительности на зубе 2.6?
13. Качественно ли проведено лечение и протезирование зуба 3.6. Обоснованно ли было лечение зуба 3.6 перед его протезированием. Имеются ли болевые ощущения в области зуба, чем они вызваны?
14. Обоснованно и целесообразно ли было лечение зуба 3.7 и восстановление зуба стекловолоконным штифтом?
15. Качественно ли проведено лечение зуба 3.7, правильно ли сформирована пломба на данном зубе?
16. Имеется ли зазор между зубами 3.7 и 3.8, и связано ли образование данного зазора с качеством лечения зуба 3.7?
17. Целесообразно ли было изменение плана лечения в части установки на зуб 3.6 стекловолоконного штифта вместо анкерного?
18. Что включает в себя процедура восстановления коронковой части зуба?
19. Была ли занесена инфекция в процессе лечения зубов?
20. Требуют ли в настоящее время зубы 1.2, 1.5, 3.6, 3.7, 1.6, 2.6 лечения и какого именно?
21. Оправдан ли расчет стоимости терапевтического лечения, его соответствие данным, изложенным в медицинской карте?

Изучив материалы гражданского дела по иску, медицинские документы на имя истицы, с учетом результатов ее освидетельствования, в соответствии с поставленными на разрешение экспертизы вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

(Ответы на вопросы №№ 1,2).

Судя по представленным медицинским документам, перед началом лечения истицы сотрудниками Стоматологического комплекса была проведена достаточно полная диагностика зубов, являющихся причиной ее обращения за стоматологической помощью. План терапевтической подготовки зубов, нуждающихся в эндодонтическом лечении, был составлен грамотно и профессионально. Предложенный план ортопедической помощи также был рациональным, так как любая ортопедическая конструкция требует замены либо коррекции после долгого срока пользования.

(Ответы на вопросы №№ 3,4,5).

Небольшое пятно на вестибулярной поверхности зуба 1.2 является абразией (клиновидный дефект) твердых тканей зуба, то есть потерей части эмали. Причина его образования – результат комплексного воздействия различных факторов (истирание эмали зубной щеткой, локальная перегрузка зуба, бруксизм, вредные привычки, профессиональные вредности и т.д.). Формирование данной патологии происходит в течение многих лет. Определить давность ее возникновения у истицы невозможно. Выбор метода лечения определяется объемом поражения и субъективными ощущениями пациента. По данным представленных медицинских документов пациентке был предложен и осуществлен метод глубокого фторирования зуба, что можно считать правильным, учитывая малый объем поражения эмали.

На момент обращения истицы в МГМСУ зуб 1.2 требовал проведения терапевтического лечения, так как он был поражен кариозным процессом. При осмотре истицы членами экспертной комиссии обнаружен незначительный дефект одной из поставленных пломб, что требует ее замены или коррекции.

Под терапевтической коррекцией пломбы подразумевается ее частичная реставрация, так как в некоторых случаях ее полной замены не требуется для предотвращения повторного воздействия на ткани зуба. Современные композиционные материалы в полимеризованном состоянии могут быть реставрированы путем приклеивания к ним дополнительных порций аналогичных материалов.

(Ответ на вопрос № 6).

При освидетельствовании истицы установлено, что на зубе 1.5 между коронкой и десной имеется зазор. Правильно было бы сказать, что имеется зазор между коронкой и культей зуба с вестибулярной и небной поверхности. Данный зазор может быть следствием отсутствия плотного прилегания коронки к культе зуба. Наличие данного зазора может являться следствием некачественного протезирования. Однако экспертная комиссия считает нужным отметить, что в настоящее время стандартов оказания стоматологической помощи, регламентирующих величину краевого прилегания коронки к культе зуба не существует. По данным специальной медицинской литературы толщина цементной пленки между культей зуба и коронкой не должна превышать 30-40 микрон, при этом заявленная величина носит рекомендательный характер.

(Ответ на вопрос № 7).

Рецессия десны (обнажение шеек и корней зубов) возможна в результате механического воздействия или какой-либо другой травмы десневого края. Рецессия десны – это процесс, который происходит в период какого-либо времени, поэтому, не имея объективных данных (например, в виде диагностических моделей пациентки до лечения), экспертная комиссия не может судить о наличии рецессии, давности и причины ее образования, если такая имеется. Нет прямой зависимости между рецессией десневого края и ортопедическим лечением. Рецессия десны может возникать и при отсутствии оротопедического лечения, при интактных зубных рядах (при перегрузке зубов, фенотипа десны).

(Ответ на вопрос № 8).

В полости рта истицы зуб 1.5 восстановлен искусственной металлической коронкой, что не позволяет воспользоваться рентгеновским исследованием, так как металл непроницаем для данного вида излучения, поэтому невозможно высказаться о том - был ли произведен отлом коронковой части зуба 1.5 во время снятия коронки при припасовке в период лечения в Стоматологическом комплексе. При аккуратной работе на этапе припасовки и фиксации коронки на цемент отлом зуба невозможен. Использование коронкоснимателя на этапе припасовки золотой коронки возможно, и является методом выбора врача.

(Ответ на вопрос № 9).

По рентгеновским данным, ранее выполненное эндодонтическое лечение зуба 1.5 проведено удовлетворительно. Наличие металлической коронки на зубе в настоящее время не дает возможность оценить состояние его коронковой части.

На сегодняшний день нет единых критериев оценки качества протезирования. Есть критерии оценки качества несъемных конструкций, предложенные некоторыми авторами (восстановление анатомической формы зуба, плотное краевое прилегание к культе зуба, плотные контактные пункты между коронкой и соседними зубами), но они носят рекомендательный характер.

(Ответ на вопрос № 10).

В настоящее время у истицы на контактной медиальной поверхности зуба 1.6 имеется небольшой скол эмали (приблизительно площадью 2 мм на 2 мм). Точную причину и сроки образования данного скола структуры зуба установить невозможно. Он мог явиться следствием любого механического воздействия на зуб (до, во время и после лечения). Нельзя полностью исключить возможность образования данного откола в результате манипуляций, связанных с примеркой и фиксацией искусственной коронки на зуб 1.5. В связи с малой площадью откола устранение его с помощью композиционного материала не является обязательным. Достаточно провести обработку поверхности скола эмали реминерализующими препаратами. Однако если у пациентки есть какие-либо жалобы или дискомфорт, то вполне возможно провести устранения откола путем его восстановления стоматологическим материалом.

(Ответы на вопросы №№ 11,12).

Метод избирательного пришлифовывания зубов в целях создания окклюзионных контактов может применяться на любом этапе ортопедического лечения по согласованию с пациентом. Данная методика не может расцениваться как некачественно оказанная медицинская услуга.

Со слов истицы, в период ее ортопедического лечения в Стоматологическом комплексе данная методика применялась – был пришлифован зуб 2.6. Однако объективного подтверждения этого в представленной на экспертизу медицинской карте нет. Как правило, избирательное пришлифовывание производится в пределах эмали зуба и не приводит к серьезным последствиям. В результате применения данной методики может возникать повышенная чувствительность зуба, однако, эта реакция проходящая. При освидетельствовании истицы членами экспертной комиссии выявлены множественные площадки стирания зубов верхней и нижней челюстей, которые соответствуют возрасту пациентки. Поэтому высказаться о том, что зуб 2.6 был пришлифован именно в период протезирования в Стоматологическом комплексе невозможно.

(Ответ на вопрос № 13).

Судя по данным клинического осмотра истицы и рентгенологического исследования, терапевтическое лечение зуба 3.6 перед проведением протезирования было вполне удовлетворительным. Согласно плану лечения данный зуб должен был быть депульпирован и восстановлен композиционным материалом с использованием штифта, что является правильным для данного вида протезирования.

(Ответ на вопрос № 14).

Согласно записям в медицинской карте истицы у зуба 3.7 была обнаружена глубокая кариозная полость. Во время лечения зуба было обнаружено вскрытие его полости и хроническое воспаление пульпы, что требует ее удаления и пломбирования корневых каналов. В процессе выполнения такого лечения коронковая часть зуба значительно ослабевает. Поэтому при восстановлении таких зубов используются штифтовые конструкции, обеспечивающие более продолжительную долговечность пломбы. Выбор конструкции штифта остается за врачом. Стекловолоконные штифты считаются наиболее оптимальными конструкциями для армирования зубов. Таким образом, проведенное истице в Стоматологическом комплексе лечение зуба 3.7 можно считать вполне обоснованным и целесообразным.

(Ответы на вопросы №№ 15,16).

По данным рентгенологического исследования эндодонтическое лечение зуба 3.7 истицы проведено качественно. Клинический осмотр пациентки показал, что коронковая часть зуба восстановлена композиционным материалом. Однако, между зубом 3.7 и 3.8 отсутствует контактный пункт, что может приводить к попаданию между ними пищи и травмированию десны. Поэтому, необходимо устранить промежуток между этими зубами путем коррекции пломбы на зубе 3.7 или 3.8.

(Ответ на вопрос № 17).

Стекловолоконные штифты могут использоваться для армирования пломб в зубах, ослабленных эндодонтическим лечением, также как и анкерные штифты. Замена анкерного штифта стекловолоконным является правом выбора лечащего врача.

(Ответ на вопрос № 18).

Процедура восстановления коронковой части зуба представляет собой воссоздание утраченных структур зуба с помощью стоматологического материала (пломба, вкладка, коронка).

(Ответ на вопрос № 19).

Из-за некорректности заданного вопроса ответить на него невозможно.

(Ответ на вопрос № 20).

В настоящее время у истицы зубы 1.2 и 3.6 требуют терапевтического лечения в виде коррекции ранее поставленных пломб. Зуб 1.6 требует устранение скола эмали либо посредством обработки поверхности зуба реминерализующими препаратами, либо восстановления стоматологическим материалом.
Для устранения промежутка между зубами 3.7 и 3.8 требуется проведение коррекции пломбы на любом из этих зубов.
Для устранения зазора между коронкой и десной зуба 1.5 необходимо проведение перепротезирования с заменой коронки.
Зуб 2.6 никакого лечения не требует.

(Ответ на вопрос № 21).

Расчет стоимости терапевтического лечения необходимо обсуждать с лечащим врачом, так как только он может обосновать выбор и необходимость использования того или иного материала, проведение тех или иных манипуляций.

Расчет (сопоставление) стоимости терапевтического лечения не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

На основании вышеизложенного заключения врачей клинического профиля (стоматологов) и судебно-медицинского освидетельствования истицы, эксперты считают, что при оказании медицинской помощи истице имели место следующие недостатки: дефекты заполнения медицинской карты (несоответствие дат посещения врача и кассовых чеков на оплату стоматологических услуг, множественные исправления, не все медицинские манипуляции зафиксированы /откол зуба/пломбы, восстановление, установка штифта, избирательное пришлифовывание/, некачественное протезирование зуба 1.5 (отсутствие плотного прилегания коронки к культе зуба), не сформирован контактный пункт между зубами 3.7 и 3.8.

Потребности правовой процедуры

Как уже было отмечено выше судебно-медицинская экспертиза обслуживает потребности правовой процедуры. Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему остается весьма актуальной. Анализ литературных источников убедительно подтверждает тот факт, что до настоящего времени не существует однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. До настоящего времени отсутствуют разработанные достоверные, научно-обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Предложенный ранее и довольно широко используемый судебными медиками алгоритм профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи также не безупречен и требует своего усовершенствования.

Задача судебно-медицинской экспертной комиссии – не выяснить истину по делу для себя, а дать возможность суду квалифицировать правонарушение. И в этом смысле разницы нет, уголовное это дело или гражданское. Различия лишь в характере и составах правонарушений. Но именно потому, что такие различия есть, судебно-медицинская экспертиза, следуя потребностям конкретного процесса, должна исходить из нужд правоприменителя в квалификации соответствующего деяния и его последствий.

Как известно, состав любого правонарушения включает вредообразующее посягательство, результирующий вред (ущерб) и причинно-следственную обусловленность второго первым. Вина имеет обязательное значение в уголовном (даже по формам) и факультативное – в гражданском процессе: ряд составов правонарушений установления вины не требует. В целом, существует три состава гражданских правонарушений: генеральный деликт, «техногенный» деликт (от источника повышенной опасности) и «медицинский» деликт (вследствие недостатков медицинского предоставления). В зависимости от правовой квалификации судом каждый из них предполагает свой предмет доказывания сторонами процесса и разное распределение бремени доказывания между ними.

Современный судебный процесс основан на состязательности сторон – каждая из них приводит соответствующие доказательства в обоснование своей позиции. Но заключение судебно-медицинской экспертизы – единое. В качестве доказательства, одинаково пригодного для обеих сторон в состязательном процессе, оно должно содержать то необходимое по предмету доказывания, что подтверждает или опровергает соответствующую позицию каждой из них. Тем самым заключение судебно-медицинской экспертизы выполняет роль не только пригодного для признания судом доказательства, но и инструмента доказывания для сторон.

Отсюда следует, что судебно-медицинская экспертиза призвана дать:

1.1. медицинскую характеристику фактов, имеющих юридическое значение. Это означает, что исследуемые в медико-экспертном порядке факты не утрачивают юридического значения. Они сохраняют свое юридическое значение и в переработанном в ходе медико-экспертной оценки виде, в качестве новых знаний. Меняется лишь знание о факте, имеющем юридическое значение: вместо бытового их понимания приходит понимание профессионально-медицинское, помноженное на экспертную оценку. От этого зависит правовая оценка фактов, но юридический характер фактов не меняется. Тем самым медико-экспертная характеристика фактов, имеющих юридическое значение, сказывается на их правовой оценке. Это и определяет предназначение судебно-медицинской экспертизы.

1.2. медицинскую характеристику фактов, излагаемую в такой доступной для лиц, не имеющих медицинского образования, форме, которая позволяет юристам эту характеристику уяснить и интерпретировать, переложить на другой, существующий в правовой среде профессиональный язык. Чтобы произвести оценку фактов в соответствующем формате, нужно, чтобы формат другой оценки позволял это сделать. В противном случае возникает непонимание формата этой другой оценки, не позволяющее произвести оценку в новом формате, и теряется ценность неформатируемой оценки. Медико-экспертная оценка, таким образом, должна быть доступна переформатированию – это условие выполнения судебно-медицинской экспертизой своего предназначения.

1.3. медицинскую характеристику фактов, доступную правовой оценке. Не только форма, но и содержание экспертного заключения должно давать возможность воспользоваться им для целей разрешения правового спора. Соответственно, экспертное заключение ради экспертного заключения лишено смысла. Если экспертное заключение, не позволяя произвести правовую оценку, дает возможность использовать его для других целей (расширить знания в медицинской науке и практике, получить справочную информацию, и т.д.), оно не служит целям разрешения правового спора. Экспертное заключение должно своим содержанием удовлетворять потребности разрешения конкретного правового спора, иметь все необходимое и достаточное (если это позволяют материалы дела и иные объекты экспертной оценки) для правовой оценки. Доступность заключения правовой оценке – это также условие выполнения судебно-медицинской экспертизой своего предназначения.

Таким образом, при условии возможности перевода из медицинского в юридический формат и наличия необходимых и достаточных для правовой оценки сведений заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет ей выполнять свое предназначение, если влияет на правовую оценку фактов, имеющих юридическое значение

В данном же конкретном случае суд от заключения судебно-медицинской экспертизы не получил инструмента доказывания для сторон. К этому привело то, что вопросы поставленные на разрешение экспертной комиссии в большинстве своем не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. Это касается расценок на лечение и о качестве лечения.  

Также  данный факт основан не только на том, что были отмечены дефекты заполнения медицинской карты (несоответствие дат посещения врача и кассовых чеков на оплату стоматологических услуг, множественные исправления, не все медицинские манипуляции зафиксированы /откол зуба/пломбы, восстановление, установка штифта, избирательное пришлифовывание./ Помимо того в выводах экспертной комиссии было также отмечено некачественное протезирование зуба 1.5 (отсутствие плотного прилегания коронки к культе зуба), не сформирован контактный пункт между зубами 3.7 и 3.8.

Следует отметить и тот факт, что выводы просто пестрят словом «качество». Создается впечатление, что судебно-медицинские эксперты полностью возложили формулировку выводов данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы на специалистов клинического профиля – стоматологов.

Проведенное специалистами стоматологического профиля освидетельствование истицы не принесло желаемого результата, так как полученные данные не позволяют сделать однозначного вывода о причинении ей вреда здоровью, установить истинный характер и давность образования выявленных изменений.

Остается неясным связь выявленных абразии зуба 1.2 и скола эмали зуба 1.6, пришлифования зуба 2.6 с проводимым лечением истицы.  Осталась невыясненным связь  появления зазора между коронкой и десной 1.5 и рецессия десны, и оказанной медицинской услугой.  

Было установлено, что в настоящее время у истицы зубы 1.2 и 3.6 требуют терапевтического лечения в виде коррекции ранее поставленных пломб. Зуб 1.6 требует устранение скола эмали либо посредством обработки поверхности зуба реминерализующими препаратами, либо восстановления стоматологическим материалом. Для устранения промежутка между зубами 3.7 и 3.8 требуется проведение коррекции пломбы на любом из этих зубов.

Для устранения зазора между коронкой и десной зуба 1.5 необходимо проведение перепротезирования с заменой коронки. Таким образом были даны рекомендации по дальнейшему лечению истицы.

Все вышеизложенное позволяет высказаться о том, что экспертная комиссия не видит разницы между качеством и безопасностью медицинской деятельности. К великому сожалению, это часто встречается в современной экспертной практике, когда ведущие государственные судебно- экспертные учреждения страны ведут активную борьбу за качество медицинской помощи. В результате из стен таких учреждений выходят экспертизы не отвечающие запросам суда и только вносящие дополнительную сумятицу и трудности в гражданский процесс.  

В сфере оказания медицинских услуг довольно сложно определить границы между качеством и безопасностью медицинской услуги по причине того, что к товарной ценности присоединяется неотъемлемо понятие безопасности, которое связано с оказанием медицинской помощи, которая представляет собой воздействие на организм.

О нарушении безопасности медицинской помощи говорят в случае нарушения технологии выполнения медицинской услуги, при которой происходит негативное воздействие на организм. Медицинская помощь обладает единственной характеристикой – безопасностью т.к. качество относится к объекту товарной ценности – медицинской услуге. Качество – это характеристика товара, в том числе и потребительского назначения, следовательно, оно характеризует медицинскую услугу, но не медицинскую помощь. Не будучи товаром, медицинская помощь качеством не обладает. Товарной оболочкой медицинской помощи является медицинская услуга, к которой только и применимы требования о качестве товара. Существует ряд классификаций медицинских услуг. Наиболее полной является следующая.

По характеру: профилактические, экспертные, организационные, статистические, диагностические, лечебные, комбинированные, реабилитационные. По сегментам структуры здравоохранения: санитарно-гигиенические, эпидемиологические, амбулаторные, поликлинические, стационарные. По уровням медицинской помощи: доврачебные, врачебные, квалифицированные, специализированные. По интенсивности во времени: скорые, неотложные, плановые. По квалификации источника медицинских услуг: низкая, средняя, высокая. По технологии: рутинные, высокотехнологические. По инвазивности: неинвазивные, инвазивные. По соблюдению стандарта: соответствие стандарту, несоответствие стандарту (обоснованное, необоснованное, ошибочное). По времени достижения конечного результата: соответствующие срокам, не соответствующие срокам.

По конечному результату: адекватное, частично адекватное, неадекватное. По соответствию правовым нормам: соответствующие функциям исполнителя, не соответствующие функциям исполнителя, ошибочные, халатные (повлекшие ущерб здоровью или смерть потребителя).

В общем виде безопасность медицинской услуги – это состояние защищенности жизненно важных интересов личности от внутренних и внешних угроз в процессе ее оказания.

Безопасность медицинской помощи – это свойство не товарного предоставления потребительского назначения в целом, каким является медицинская услуга, а лишь нетоварной ее части, подчиняющейся правилам медицины.

Пациент, обращаясь за медицинскими услугами, так или иначе соприкасается с окружающей действительностью. Помимо оказания самой медицинской помощи происходит и лечебно-диагностический процесс, при проведении которого следует четко разделять вопрос о качестве и безопасности медицинской услуги, а также потребления (товарообмен) и оказание медицинской помощи (безопасность).

Таким образом, отметим, что медицинская услуга обладает критерием двойственности. Имущественными обязательствами в договорных отношениях с участием потребителей обусловливаются внедоговорные обязательства по поводу неимущественного объекта. Здоровье –это то, что не является материальным, но имеет носитель – организм. Часто отмечается, что для восстановления здоровья путем его лечения, как консервативно, так и хирургически может оказываться неблагоприятное последствие в виде побочных действий. Кроме того, безопасность медицинской услуги, то есть то, что может быть предусмотрено договором, предполагает  неизбежные и допустимые влияния на здоровье.

Все вышеперечисленное должно стать основой любой экспертной комиссии при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз связанных с «медицинскими спорами».

Источник.  Главный врач: хозяйство и право. – 2014. – № 2. – С.41-47.

Комментарии: