Медицинское страхование: виды, принципы работы, особенности

Дмитрий Иванов
Знание не только сила, но и здоровье. Владение информацией об устройстве медицинского обслуживания сделает заботу о себе и своих близких проще и эффективней
25.05.2017
83

Система медицинского страхования в России продолжает развиваться. Зная принципы работы различных страховых систем, правила оформления полисов, обязанности и права сторон, Вы сможете уверенно выбрать подходящий вариант и, в случае необходимости, сможете защитить свои права.

На смену советской системе всеобщей, доступной медицины в девяностых годах двадцатого века пришла система медицинского страхования. Сотрясающие мир последние 20 лет экономические кризисы не обошли и нашу страну. После тяжёлых 90-х, большая часть населения России оказалась в финансово трудном положении. Поэтому страховая система западных стран нам не подошла. В результате в России сложились две системы медицинского страхования: обязательная и добровольная.

ОМС и ДМС: что это такое

По охвату населения и эффективности на первом месте в РФ система обязательного медицинского страхования (ОМС). Полис ОМС имеет право получить любой гражданин Российской Федерации, начиная с момента рождения. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ о праве граждан на бесплатную медицинскую помощь и охрану здоровья он позволяет людям без каких-либо финансовых вложений получать достойную медицинскую помощь. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» статьёй 36 ввёл в действие Территориальные программы обязательного медицинского страхования. В них с учётом региональных особенностей определяется правила и порядок оказания медицинской помощи, перечисляются страховые случаи, которые есть в основной программе обязательного медицинского страхования, гарантированные объёмы медицинской помощи. Этой же программой устанавливается порядок оказания медицинской помощи с применением новейших методов лекарственного, аппаратного и хирургического лечения.

Второй по значимости является система добровольного медицинского страхования (ДМС). При этом виде страхования люди получают доступ к более широкому кругу медицинских услуг, которые не входят в перечень оплачиваемых государством по ОМС. Этот вид полисов имеют возможность приобрести не только граждане России, но и иностранные подданные, лица без гражданства.

Отличительные черты ОМС: правила оказания медицинской помощи устанавливает государство, оно же её оплачивает, полис ОМС не полностью покрывает расходы, обследование и лечение производится в медицинских учреждениях, к которым застрахованное по ОМС лицо прикреплено по месту жительства. Не чаще одного раза в год человек имеет право на смену страховой компании, лечебного учреждения или врача. При этом, смена лечебного учреждения происходит с согласия его администрации, которое принимает решение на основе анализа своих возможностей.

Отличительные черты ДМС: правила оказания медицинских услуг устанавливают страховые компании. Желающий застраховаться сам выбирает, услугами какой компании ему воспользоваться, изучив все программы и условия, которые они предлагают. Полис ДМС позволяет получить доступ к более широкому спектру услуг, в том числе недоступных в системе ОМС. Страхование ДМС осуществляется на добровольной основе и оплачивается из собственных средств страхователя. Выбор медицинских учреждений также остаётся за гражданином.

Особенности, которые нужно узнать перед покупкой полиса ДМС

Отношения между страхователем (желающим застраховаться) и страховщиком (страховой компанией) регулируются с помощью подписанного договора добровольного медицинского страхования. В нём устанавливается стоимость приобретаемого полиса ДМС. Договором определяется программа страхования, перечень страховых случаев, обязанность страховой компании по оплате медицинских услуг застрахованного лица.

Если Вы приняли решение застраховаться по договору ДМС для начала узнайте, какие страховые компании работают в Вашем городе, районе. Посетите их офисы, получите информацию, с какими медицинскими учреждениями они сотрудничают, имеются ли у них сертификаты и лицензии на осуществление их деятельности, уточните все виды программ, которые они могут предложить. Только изучив всю информацию, Вы сможете выбрать подходящую вам компанию. После принятия решения Вы можете либо лично прийти в офис выбранной страховой компании, либо вызвать их менеджера на дом для заключения договора. Договор должен быть оформлен на бланке стандартного вида, который регламентируют внутренние инструкции организации.

Страховые компании предлагают своим клиентам два вида страхования: индивидуальное и корпоративное. Индивидуальное ДМС гражданин как физическое лицо оформляет на себя и, по желанию, на членов своей семьи. Программа страхования может включать в себя амбулаторную, поликлиническую, стационарную, скорую помощь, вызов врача на дом, стоматологические услуги, лекарственное обеспечение, восстанавливающее лечение.

При оформлении корпоративного ДМС со стороны страхователя выступает работодатель. Одним из основных пунктов такого договора будет пункт, в котором прописан срок действия. Без соблюдения этого условия договор ДМС может быть признан недействительным. Так же, как и при индивидуальном ДМС, от страхователя требуется заявление. Особенностью будет приложение списка лиц, подлежащих страхованию. Остальные условия включаются в договор на основе правил страховой компании и по согласованию сторон: момент вступления договора в силу; виды и объёмы медицинских услуг; сроки, размеры и порядок оплаты страховых взносов; перечень медицинских учреждений, страховых случаев. Отдельно необходимо включить в договор исключения из страховых случаев, например лечение при получении увечий, полученных в результате употребления спиртных напитков или наркотических веществ.

В итоге, заключив договор ДМС, страхователь оплачивает страховые взносы, а страхователь берёт на себя заботы по заключению договоров для оказания оговорённых медицинских услуг, их оплату, защите прав своих клиентов.

Действия при отказе страховщика оплачивать лечение

Если страхователь в нарушение договора ДМС отказывается возместить лечение, Вам необходимо направить претензию в страховую компанию с требованием признать такое решение необоснованным и возместить понесённые материальные потери и убытки. В случае отказа страховой компании или отсутствии реакции на претензию, Вы можете обратиться в суд, где потребовать со страховщика и компенсацию морального вреда, причинённого её действием или бездействием, а также наложения на компанию штрафа в размере до 50% общей суммы иска.

Для получения качественной и эффективной медицинской помощи по договору ДМС внимательно изучайте условия договора, чётко фиксируйте все Ваши действия в соответствии с условиями этого договора. Тогда в случае спора у вас будут все шансы не только возместить потери, но и получить безвозмездное устранение допущенного некачественного медицинского и страхового обслуживания.

Комментарии: