Юридическое значение согласия пациента на медицинское вмешательство

Василий Флоря

В статье приводится обоснование того, что информированное добровольное согласие  пациента на смертельно опасное медицинское вмешательство вовсе не означает его согласие умереть с помощью врача и не освобождает последнего от юридической ответственности в случае неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

23.09.2017

8134

Статья 27 Закона РМ о здравоохранении от 28 марта 1995 г. закрепляет права пациента на информацию о медицинских процедурах, которые он проходит, о их возможном риске и лечебном эффекты, об альтернативных методах, о диагнозе, прогнозе и ходе лечения, о профилактических рекомендациях. Эту информацию пациент вправе получить в письменном виде. Однако это право пациента нарушается во всех лечебно-профилактических учреждениях республики. И понятно почему. Правдивое информирование пациента о смертельном риске предстоящей плановой операции привело бы к тому, что пациенты отказывались бы от них, а врачам, оставшимся без пациентов, пришлось бы менять профессию.

Американский опыт информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

А как подходят к этому американские врачи? В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами, больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен:

• быть способен принимать решения;
• обладать достаточной для принятия решения информацией;
• быть свободен в принятии решения.

Больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни.[1]

По нашему мнению, полностью осмыслить риск предстоящего лечения способен только сам лечащий врач, у которого за длительный период времени уже случались трагические исходы. Кроме того, он знаком или должен быть знаком с лечебной практикой в своей области, как отечественной, так и зарубежной. И правильно поступают те врачи, которые, зная о смертельном риске предстоящей операции, о своих ограниченных возможностях, отказываются от ее проведения, ищут альтернативные методы лечения или советуют пациентам обратиться к зарубежным, более опытным врачам. Этим они оказывают пациенту огромную услугу, фактически спасая ему жизнь.

Решение вопроса о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта. Первоначально применялся профессионально-ориентированной подход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека: врач обязан сообщать все, что хотел бы знать оказавшийся на месте больного «рассудительный человек».

Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требующий предоставления всех сведений, которые тот хочет получить. Информация, вероятно, должна дифференцироваться и в зависимости от того, о каком пациенте идет речь: о пациенте — медицинском работнике, хорошо осведомленном о характере заболевания и наиболее эффективных методах лечения, о пациенте, неоднократно перенесшем хирургические операции, или о пациенте, впервые обратившемся за медицинской помощью, о пациенте подростке.

Необходимая для больного информация должна включать следующие обязательные сведения:

• обоснование лечения: прогноз в случае в его отсутствия, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;
• основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;
• основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;
• обсуждение альтернативных лечебных методов.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения.

Многие больные и врачи – не хирурги – настороженно относятся к операциям, независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов, как смерть на операционном столе или тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде, может побудить больного к отказу от операции. Всем известен эффект наполовину пустого, наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ную вероятность смерти, либо 95%-ную вероятность выживания. От того, что именно он выделит, во многом зависит решение больного.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в себя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработку врачебных рекомендаций и получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.[2]

Говоря о взаимоотношениях врача и больного, Р.Ригельман некоторых пациентов, настойчиво добивающихся возмещения материального и морального ущерба от некачественного врачевания, называет сутяжными, с чем мы не можем согласиться. Наоборот, это свидетельствует о высоком правосознании американцев, о их высоком доверии к правосудию и умении отстоять свои нарушенные права. Автор сообщает интересную информацию, как это происходит на практике. В последние года судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений - безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, ранее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.[3]

Информированное добровольное согласие пациента не освобождает врача от ответственности

Мы не можем согласиться с тем, что письменное согласие пациента на проведение плановой смертельно опасной операции с тяжкими последствиями освобождает врача от ответственности. Ведь, в Америке тот же Доктор Смерть Джек Кеворкян за убийство пациента с его согласия приговорен к длительному сроку лишения свободы. По нашему мнению, письменное согласие пациента на операцию имеет большое значение для предупреждения врачебных ошибок небрежности, преступлений. Хорошо информированный пациент о возможных осложнениях и гибели вследствие предстоящей операции просто от нее откажется. Большее значение для предупреждения врачебных преступлений имеет не письменное согласие пациента, с помощь которого врачи снимают с себя ответственность за тяжкие последствия медицинского вмешательства, а заключение письменного до говора между пациентом, его родственниками, с одной стороны, и врачом, медицинским учреждением с другой, с изложением всех прав, обязанностей и ответственности сторон за качество и последствия медицинского вмешательства.

Или согласиться с ускоренным внесудебным порядком возмещения ущерба, что значительно сократит и число конфликтов, возникающих между пациентами и врачами по поводу ненадлежащего лечения. И еще самое важное для врача это сказать правду самому себе, то есть признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. «В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все задачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботится о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе».[4]

Термин «информированное согласие» возник как реакция мировой общественности на злодеяния нацистских медиков во второй половине 40-х годов XX веках (1941-1945). О злодеяниях медиков в сталинских лагерях, где также были умерщвлены миллионы, история умалчивает.

На распространение термина «информированное согласие» повлиял судебный иск М.Сальго против Стэндсфорского Университета (США 1957). Пациент, парализованный в результате транслюмбальной аортографии, выиграл данный процесс. В суде выяснилось, что если бы больной был информирован о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласия на проведения аортографии.

В России (да и в Молдове тоже) многие пациенты (до 60%, по данным различных исследователей) не стремятся использовать предоставленное им право на получение информации о медицинском вмешательстве, а полагаются на знания, умения, навыки и профессионализм врача. Это свидетельствует о правовой безграмотности многих граждан и этим объясняется то, что граждане стран СНГ, в отличие от американских, намного реже обращаются в суд для защиты своих прав. Это, в свою очередь, создает более комфортные условия для работы врачей в странах СНГ, для безбоязненного экспериментирования и рискованных хирургических операций, за результаты которых они никакой ответственности не несут.

Предоставляемая медиком информация должна содержать сведения о: состоянии здоровья пациента; результатах проведенного обследования; диагнозе заболевания; цели медицинского вмешательства, его продолжительности; прогнозе заболевания с лечением и без него; последствиях медицинского вмешательства; существующих методах лечения данного заболевания; риске предстоящего медицинского вмешательства; правах пациента и основных способах защиты.[5]

Исследование данной проблемы российскими учеными юристами и медиками

Вопросы получения письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство исследуются и в статье Гудушиной О.Ю. и Тарасова Ю.И., опубликованной в журнале «Медицинское право» № 1 за 2004 г.[6] Авторы также отмечают, что многие врачи считают, что ни к чему не только письменно оформлять согласие пациента на медицинское вмешательство, но и вообще информировать его о состоянии здоровья и необходимых медицинских манипуляциях. Эти безграмотные в правовых вопросах врачи уже 10 лет ежедневно нарушают права пациента, и только в силу правовой безграмотности пациентов они ни разу не оказались на стороне ответчиков в суде, тогда как в Америке, как уже отмечалось, большинство врачей подвергается судебного преследованию.

К положительным моментам письменного информированного согласия пациентов авторы относят следующее:

1. Повышается уровень ответственности врача, подход врача к исполнению своих обязанностей, в том числе и чисто врачебных, становится более серьезным.
2. Письменная форма согласия пациента на медицинское вмешательство – это не только доказательство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированный пациент не чувствует себя обманутым.
3. Если вред здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги все-таки причинен, то и в этом случае основание для возмещения вреда не бесспорно: согласно статье 1064 Гражданского кодекса РФ, в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Аналогичная норма содержится и в статье 1398 ГК РМ. Часть четвертая этой статьи предусматривает, что «Вред не подлежит возмещению, если он причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя не нарушают нормы этики и морали».

Представляется, что авторы не совсем правильно понимают значение письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Оно, прежде всего, имеет целью защиту жизни и здоровья пациента от врачебных преступлений, смертельно опасных медицинских вмешательств, без которых пациент может прожить еще долгие годы, а опасное медицинское вмешательство приведет к его гибели.

По нашему мнению, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы и другие сведения. Повторяем, что письменное информирование пациента имеет целью охрану его жизни и здоровья, а не защиту врачей от необоснованных исков и от обязанности возместить ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента.

Кроме того, причинитель вреда не всегда освобождается от ответственности, даже если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего. Скажем, за уклонение от призыва на срочную военную службу путем членовредительства, если телесные повреждения причинил врач даже по просьбе призывника, он все равно будет привлечен к уголовной ответственности как соучастник в преступлении (ст. 353 УК РМ). Убийство потерпевшего по его просьбе также влечет уголовную ответственность. О.Ю.Гудушина, Ю.И. Тарасов и другие авторы, придерживающиеся аналогичною мнения, ошибочно полагают, что письменное информированное согласи пациента, в случае его гибели или тяжких увечий, полностью освобождают врача от всякой ответственности и позволяет перекладывать вину за его гибель на самого пациента. Ведь с самого начала пациент не просит врачей лишать его жизни, а просит помощи в выздоровлении.

Среди отрицательных моментов вышеуказанные авторы отмечают, что зачастую подход к оформлению согласия пациента является формальным: после приема или перед исследованием врач просит пациента расписаться, а он даже не понимает за что. Далее они правильно указывают, что если пациент имеет право на что-либо, то всегда существует обязанность данное право не ущемлять. Если пациент имеет право на охрану здоровья, то врач, в первую очередь, должен позаботиться об этом, а не о том, как уйти от ответственности в случае гибели пациента из-за поспешной, не продуманной, плохо подготовленной, неквалифицированной операции или занесенной ему внутри госпитальной инфекции.

Мы согласны с выводами авторов о том, что:

1. Подавляющее большинство пациентов безграмотно в правовом отношении, наличие и содержание их прав, предусмотренных законом, им неизвестно, вследствие чего данные права ими не реализуются.
2. Многие врачи, даже будучи осведомленными о правах пациента, не стремятся исполнять свои, корреспондирующие данным правам, обязанности.
3. Задача руководителя медицинской организации — обеспечить режим законности, соблюдения прав пациента в организации.[7]

Существующее положение можно изменить к лучшему, если органы прокуратуры, другие правоохранительные органы, независимая судебно-медицинская экспертиза, Министерство здравоохранения, парламентские Комиссии, неправительственные правозащитные организации будут уделять больше внимания защите жизни, здоровья других законных прав и интересов всех граждан вообще и пациентов в частности.

В настоящее время, к сожалению, государственные органы и неправительственные организации больше проявляют заботу о соблюдении прав подозреваемых в совершении преступлений, задержанных, арестованных, осужденных, которые вправе иметь адвоката и получить квалифицированную юридическую помощь, чем прав законопослушных граждан, пациентов, которые нередко находятся в беспомощном состоянии, запуганы, введены в заблуждении врачом и, без адвоката, находятся в полном неведении того, как этот врач распорядится его жизнью и здоровьем. Ранее мы уже отметили, что суды в Республике Молдова при назначении наказания за врачебные преступления, как правило, выносят приговор, не связанный с лишением свободы. При этом не учитывается в качестве отягчающего обстоятельства совершение преступления в отношении малолетних, престарелых, тяжело больных, находящихся в беспомощном состоянии (пункт «е» ст.77 УК РМ) и другие обстоятельства, отягчающие ответственность.

Полагаем также, что добровольное страхование жизни и здоровья пациента перед смертельно опасной операцией сдержало бы многих слишком самоуверенных горе-эскулапов от поспешного, непродуманного хирургического вмешательства. Некоторые «двоечники со скальпелем», вымогатели, «оборотни в белых халатах» и молодые ученые-медики и юристы, не имеющие никакого практического опыта в раскрытии, расследовании и предупреждении врачебных преступлений, ошибочно полагают, что согласие пациента, его родственников на проведение плановой, смертельно опасной операции с повышенной опасностью, освобождает врача от юридической ответственности в случае гибели или тяжких увечий пациента в результате неквалифицированного медицинского вмешательства.

В их действиях имеются элементы мошенничества. Они завлекают пациента на операционный стол обманом, уговорами, посулами, обещаниями его полного выздоровления, подкрепляя их различными среднестатистическими данными, демонстрацией своих научных, почетных дипломов, выздоровевших пациентов, а когда пациент погибает или остается калекой, они оправдывают совершенное им преступление тем, что пациент дал письменное согласие на операцию.

Вчерашние выпускники медицинских и юридических вузов, делающие первые шаги в науке, с серьезным видом предупреждают и советуют врачам-недоучкам: добейтесь письменного согласия на медицинское вмешательство и тогда вы избежите любой ответственности за гибель или тяжкие увечья пациента. На самом же деле согласие пациента означает его безграничную наивную веру в возможности отечественной медицины, в человеческие и профессиональные качества врача, которому он доверяет свою жизнь и здоровье, о его готовности пройти через все муки ада, лишь бы избавиться от недуга, о его отчаянии и одновременно смелости и мужестве.

При этом любой недобросовестный врач, из корыстных, карьеристских или иных низменных побуждений, может воспользоваться неосведомленностью пациента о смертельном риске предстоящего вмешательства, убедить его в крайней необходимости, срочности, неизбежности операции, солгав пациенту, что альтернативные методы лечения в данном случае невозможны, что полное исцеление может принести только плановая операция, без которой пациент умрет чуть ли на следующий день.

В действительности, само название операции «плановая» означает, что она и не срочная, и не неизбежная, что ее можно провести и сегодня, и через полгода – год, или вообще можно обойтись без нее, прибегнув к альтернативным методам лечения.

Таким образом, согласие пациента на смертельно опасное медицинское вмешательство вовсе не означает его согласие умереть с помощью врача и не освобождает последнего от юридической ответственности в случае неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство имеет целью предупреждение врачебных преступлений, а не освобождение виновных медицинских работников от ответственности в случае их совершения.

В этом контексте весьма важными и актуальными являются разъяснения члена-корреспондента РАМН профессора Сергеева Ю.Д. и кандидата медицинских наук Бисюка Ю.В., учет которых может предотвратить многие врачебные преступления, спасибо жизнь многих легковерных пациентов. «Необходимо помнить, что получение информированного добровольного согласия пациента – это всего лишь реализация его права, закрепленного законодательно. Необходимо отбросить все иллюзии относительно освобождения от какой-либо юридической ответственности медицинского персонала при получении такого рода «индульгенции» со стороны пациента. При установлении в действиях работников ЛПУ, независимо от его формы собственности, признаков составов преступлений, наличие «добровольного согласия» пациента на «всевозможные» осложнения не будет основанием для прекращения уголовного преследования.⁷

Об авторе: Василий Флоря, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права Академия МВД Республики Молдова

Литература:

Комментарии: