 |
28 июля 2026 г. вторник |
Право-мед.ру
Актуальные новости о здравоохранении, правовых аспектах и охране здоровья для профессионалов и интересующихся
Подписаться в TelegramНовый приказ об онкологической помощи населению РФ. Как будем лечить детей?
Три года без нормативного акта
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.12.2009 N 15605) был опубликован в "Российской газете", N 245, 21.12.2009 и вступил в силу с 01.01.2010 года.
Прежде всего, предыдущий приказ – Приказ Минздрава РФ от 12.09.1997 N 270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации" вместе с приложениями просуществовал 9 лет и был отменен 08.02.2006 года. Три года онкологическая служба РФ оставалась без основополагающего документа, что не может считаться нормальной практикой для Минздравсоцразвития РФ.
Познакомимся поближе с новым приказом.
Все как обычно, первоначально идет сам приказ об утверждении порядка, далее сам порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным, затем приложения. В приложениях говорится об организации деятельности первичного онкологического кабинета городской и центральной районной поликлиники, далее положение об организации деятельности первичного онкологического отделения городской и центральной районной поликлиники, штаты, положение об организации деятельности онкологического диспансера, стандарт оснащения федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным и положение об организации хосписа.
Нет упоминания о детской онкологической помощи
Первое, на что можно обратить внимание, в сравнении с предыдущим приказом - нет ни слова об организации онкологической помощи детскому населению. И в штатных нормативах об этом не сказано ни слова.
Как мы знаем, онкозаболеваемость составляет (дети до 15 лет) 14-15 на 100000 детского населения. В городе Омске был организован детский межрегиональный онкогематологический центр, такие же центры были организованны и в некоторых других городах России, Казахстана. На то время (1994-1996 гг.) это были весьма перспективные, как сейчас говорят «продвинутые» межрегиональные центры со штатным расписанием: 8 врачебных ставок на 40 коек. Так как оказание медицинской помощи по детской онкология в России было в основном сосредоточено в Москве, то высококвалифицированные специалисты на периферии были единичны. Данные центры на тот временной промежуток помогли приблизить высокотехнологическую, высокопрофессиональную помощь по месту жительства детей. Все это регламентировалось приказом от 1997 года. В более раннем приказе от 1989 года, еще «производства» Минздрава РСФСР отмечалось, что организация детской онкологической помощи не выдерживала никакой критики, одногодичная летальность была крайне высокой (до 80%). Положение стало выправляться. Были организованы отделения, центры, улучшилась выживаемость. Выживаемость (5-летняя) стала приближаться к современным данным, и составляла до 60% (по некоторым нозологиям до 80-90%).
Но не во всех регионах имеются и на сегодняшний день высококвалифицированные детские онкологи.
В проекте к нынешнему приказу было приложение об организации онкологической помощи детскому населению, но по какой-то причине не включено в итоговую редакцию приказа. По какому пути пойдет организационное развитие целой службы - теперь не понятно. Надеемся, что в ближайшее будущее этот вопрос разрешится.
Структура документа
Основным в данном приказе является Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях.
Данный порядок имеет 10 пунктов.
В первом пункте говорится, что медицинская помощь населению при онкологических заболеваниях оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Эта помощь плановая, она может быть первичная медико-санитарная (терапевтическая, хирургическая и онкологическая), а также специализированная онкологическая помощь, включая высокотехнологичную.
Первичная медико-санитарная помощь организуется в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения.
При этом плановая специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями осуществляется в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации.
Далее в пункте пятом Порядка идет расшифровка онкологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Поясняется механизм взаимодействия врачей различных специальностей, порядок дальнейших действий при выявлении риска развития онкологических заболеваний, при подозрении или выявлении онкологического заболевания. Объяснены пути организационно-методического взаимодействия первичного онкологического кабинета и онкологического диспансера.
В шестом пункте определена онкологическая помощь больным с онкологическими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
В седьмом пункте изложены требования к стационарной помощи онкологическим больным. Обращает на себя внимание то, что со дня вступления в законную силу приказа все онкологические больные подлежат пожизненному наблюдению в онкологическом диспансере.
В следующем, восьмом пункте, отражены виды онкологической помощи – это сочетание лечебных методов (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) и паллиативных мероприятий. Скорая медицинская помощь больным злокачественными новообразованиям оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах. Это отражено в пункте 9, и является важным разграничением.
Неотложная помощь
Автор часто сталкивался с ситуацией, когда больных пытались госпитализировать по скорой помощи в онкологический диспансер, для оказания неотложной помощи, тогда как вся онкологическая помощь является плановой. Конечно, были ситуации, когда приходилось оказывать неотложную помощь больным и в онкологическом диспансере. Но это скорее исключение из правил. В этом же пункте отражена необходимость при подозрении и/или выявлении у больных злокачественного новообразования в переводе или направлении в онкологический диспансер для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. Думаю это должно быть после устранения неотложных состояний (о чем, кстати, не сказано в данном пункте). Последний - 10 пункт является существенным, т.к. обезболивание, несмотря на требования Основ законодательства об охране здоровья граждан, получить было проблематично. Центральное место в организации онкологической помощи населению имеет онкологический диспансер.
Онкологическая настороженность
Хотелось бы отметить, что в новом приказе четко отражена, на мой взгляд, одна из его важнейших функций – «организация работы по повышению онкологической настороженности врачей и средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений». В детской онкологии, еще наш учитель, академик Л.А.Дурнов, отмечал, что в запущенности онкологических заболеваний у детей до 60% вина медицинских работников. Думаю, что цифры по взрослому населению не сильно отличаются в лучшую сторону.
В связи с тем, что много нареканий имеется по подготовке врачей, их уровню медицинского образования по вопросам онконастороженности отсутствие важнейшей функции о «подготовке и повышении квалификации кадров врачей - онкологов, врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников» не является разумным. Так как под «иными функциями» может скрываться все что угодно, сомневаюсь, что это коснется повышения квалификации медицинских работников чаще, чем раз в 5 лет, как это требует Положение о лицензировании медицинской деятельности. Обращает на себя внимание отсутствие в новом приказе обязанностей главного врача диспансера, его ответственности.
Структура онкологического диспансера
Далее в п. 5 отражена структура онкологического диспансера. Это: поликлиническое отделение; дневной стационар; диагностические отделения; лечебные отделения; служба радиационной безопасности; организационно-методический отдел. Подробно отражены: структура каждого отделения, задачи, функции, штаты, оснащение. Думаю, что это очень важно. Приказ обязывает организовывать отделения по современным требованиям и подходам для более полноценного выполнения задач, возложенных на онкодиспансер. Правда не совсем понятно как отделение онкогематологии может относиться к отделению хирургического профиля. И еще вопрос: в каком виде будет у нас в Омске, организовано нейрохирургическое отделение на базе онкодиспансера (или не будет?), а это отделение крайне необходимо (сужу по своей профессиональной деятельности детского онколога).
Считаю, что наличие отделения паллиативной помощи обязанность его создания шагом в правильном направлении. Своевременно и квалифицированно необходимо помогать и тем, кому необходима подобная помощь для обеспечения оптимального качества жизни. В предыдущем приказе было сказано, что данное отделение могло быть организовано в онкологическом диспансере, многопрофильной как взрослой, так и детской больнице. В новом приказе говорится только о структурном подразделении онкологического диспансера.
Организационно-методическая деятельность
Организационно-методическая деятельность в онкологическом диспансере является одной из важнейших, которая должна аккумулировать всю информацию по деятельности службы, по статистическим отчетам и т.д.. В новом приказе очень четко и полновесно определены и штаты, и состав и, главное, задачи и функции организационно-методического отдела (причем отдела, а не отделения). Надеюсь, организация данного отдела улучшит состояние всей онкологической службы как субъектов Федерации, так всей Российской Федерации в целом.
Новым можно отметить обязанность организации службы радиационной безопасности. Основная задача - обеспечения безопасных условий диагностики и терапии с использованием ионизирующих излучений для пациентов, а также работающего персонала. Ранее эти вопросы касались в основном радиологов, рентгенологов. Надеюсь, новая служба будет отслеживать эти вопросы касательно всего персонала диспансера и всех пациентов, вне зависимости от проводимого лечения.
Стандарты для оснащения
Далее подробно, в приложении №5, отражены стандарты оснащения организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным. Конечно, это дополнительная нагрузка на бюджет, но сегодня нельзя квалифицированно лечить, не имея необходимого оборудования. Четко указано, что должно быть в каждом из отделений.
Требования к оснащению впечатляют. Надеюсь, это будет способствовать получению высококвалифицированной специализированной медицинской помощи на местах.
Одна обязанность наличия не менее 16 срезового компьютерного томографа и магнитно-резонансного томографа делает значительно проще как диагностику, так и контроль над процессом в ходе лечения. А сколько лет имелись проблемы в этом направлении у нас в Омске, лечащие врачи «выкручивались» по-разному, в основном за счет личных связей в других учреждениях, т.к. надлежащее лечение детей с онкопатологией без исследований на данных аппаратах невозможно себе представить. В последнее время ситуация стала улучшаться, не в последнюю очередь за счет Правительства Омской области, а введение регионального проекта «Онкология», предложенное губернатором будет способствовать усилению материально-технической базы онкослужбы нашего региона.
Оснащение патологоанатомического отделения современными аппаратами и подходами в диагностике опухолей является, на мой взгляд, главенствующей. Без правильного диагноза нет правильного лечения. Считаю совершенно правильным требование наличия систем для иммуногистохимического исследования. Для всего мира уже лет 20 это является обязательным, а у нас только с 2010 года. Сколько было проблем, неправильных диагнозов из-за отсутствия данного исследования, приходилось и в Германию отправлять материалы для верной верификации процесса (лечение может быть совершенно другим и, соответственно, влиять на результат - жизнь ребенка).
Считаю, что совершенно верным было внесение в приказ положения о хосписе. Правильная организация данного учреждения должна способствовать достойному завершению жизни инкурабельным больным.
Новый уровень требований
В заключение краткого анализа нового Приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным" можно сказать, что он определил новый уровень требований к работе онкологической службы, к оснащению онкологических диспансеров, к структуре, штатам, что будет служить на благо всех пациентов.
При этом серьезным минусом, на мой взгляд, является то, что в приказе не отражено (выпало из поля зрения Минздравсоцразвития) целое направление – онкологическая помощь детскому населению. Надеюсь, в скором времени данный пробел будет устранен. Нашим центром будет в ближайшее время подготовлен и направлен запрос по этому поводу в Министерство здравоохранения и социального развития РФ на имя Министра Голиковой Т.А.
Комментарии:
