Вступление

Часто звучат утверждения о том, что кризис Malpractice или ему подобное имеет место в USA, более того, время от времени, как будет показано ниже, подобные утверждения периодически появляются и в отношении Великобритании.

Эта статья анализирует те явления, к котором может быть применен термин Malpractice и кризис Malpractice в Великобритании, исходя из предположения, что нет никакого объективного признака, подтверждающего наличие столь драматического явления как кризис, несмотря на то, что хотя и есть некоторое беспокойство по поводу возможного существования Malpractice, но оно не имеет уровень уже существующего или потенциально угрожающего кризиса.

Более того, есть данные о том, что пик судебных разбирательств из-за врачебных ошибок уже пройден, и они пошли на убыль из-за того, что к этой проблеме подошли серьезно.

Начать нужно с определения терминологии. «Malpractice» используется, чтобы обозначать фактические или предположительно неправильные действия в практике медицины.

Термин "Клиническая небрежность" используется, чтобы означать небрежность в клинических условиях, и хотя «медицинская небрежность» часто используется попеременно с «клинической небрежностью», последнее выражение более точно отражает текущее использование термина Национальной Службы здравоохранения Великобритании.

Условие оказания медицинской помощи в Великобритании

Огромный объем медицинской помощи, предоставляемый в Великобритании, оказывается Национальной службой здравоохранения (the National Health Service /NHS/) , которая, хотя и финансируется государством, тем не менее, свободна в выборе методов и способов лечения, которые доводятся до пациента при ее получение.

Лекарственные препараты, применяемые в медицинских организациях также свободны от ведомственных регламентации, кроме тех ситуаций, когда речь идет об определенных социальных группах, таких как пожилые люди, малоимущие, дети и хронические больные.

Организационная структура NHS разделяется на первичное звено (врачи общей практики, у которых пациенты находятся под первичным наблюдением), вспомогательное звено (медсестры, социальные работники и так далее), которыми оказывается первичная медицинская помощь и вторичное звено, представленное стационарными медицинскими учреждениями, находящимися под управлением NHS и стационарные услуги которых доступны через направления, выдаваемые врачами общей практики (за исключением несчастных случаев и аварийных ситуаций).

И первичное, и вторичное звено размещены локально рядом с пациентами.

Некоторые услуги оказываются специальными общенациональными службами, такими как Национальная служба крови.

Существует также много административных органов, которые были созданы в последние годы, чтобы улучшить стандарты обслуживания в NHS, работа которого совершенствовалась и существенно изменилась за это время.

Полномочия государства при исках к Национальной службе здравоохранения

У небольшого количества сотрудников, не состоящих в трудовых правоотношениях с NHS, хотя и состоящих в этой структуре есть их собственное профессиональное страхование гражданской ответственности.

Однако большинство сотрудников пользуется т.н. «добровольной ответственностью» NHS, которая является видом замещающей ответственности, при которой гражданскую ответственность несет не сам причинитель вреда, а иной субъект.

С любыми действиями, вызванными клинической небрежностью от имени NHS имеет дело National Health Service Litigation Authority (NHSLA). Это - специальное подразделение NHS, которое в т.ч. занимается анализом рисков оказания медицинской помощи. NHSLA применяет пять "схем".

Две из этих схем: Liabilities to Third Parties Scheme (LTPS) и Property Expenses Scheme (PES) обусловлены неклиническими инцидентами, такими как причинение вреда здоровью медицинскому персоналу и посетителям не при оказании медицинской помощи.

Две главные схемы для клинических ситуаций (треть из них покрывает небольшое количество требований, оставшихся от предыдущей административной структуры): the Existing Liabilities Scheme, которая покрывает требования против NHS по инцидентам, имевшим место до апреля 1995 и Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST), которая была создана в 1995 как механизм для финансирования затрат от судебных разбирательств через ежегодные взносы и объединение всех источников финансирования.

Нужно также отметить, что есть различные досудебные механизмы, призванные разрешить конфликт в досудебном порядке для пострадавших пациентов.

Финансирование судебных процессов по гражданским делам в Великобритании

Как и в США, судебные процессы против врачей обусловлены небрежностью их действий.

Если будет установлено, что отсутствовало согласие на медицинское вмешательство (в противоположность "информированному добровольному согласию"), то ситуация будет также относима к вышеназванным схемам, хотя такие случаи редки.

Главные различия между США и Великобританией касаются принципов возмещения судебных издержек и оценки причиненного вреда здоровью.

Изложенное ниже никаким образом не исчерпывает все нюансы этих вопросов, а лишь показывает сравнения главных пунктов. В Великобритании судебные расходы "следуют за случаем".

Это означает, что «проигравший» оплачивает судебные расходы противоположной стороны. Это правило, однако, не применяется, если правовую помощь финансировало государство.

Теоретически проигравшая сторона должна заплатить судебные расходы, но их величина, подлежащая взысканию будет определяться критерием разумности и достаточно часто бывает, что сумму не присуждают вообще или она довольно номинальная.

Бесплатная правовая помощь больше не доступна при причинении вреда здоровью, если не вызвана клинической небрежностью.

Основанием к этому стало введение т.н. «условных выплат» в Великобритании в 1995.

В отличие от американской системы вознаграждения за «непредвиденные обстоятельства», условные платы отражают правило затрат по эту сторону Атлантики.

Адвокат, который берется вести гражданское дело по принципу условной платы, соглашается с тем, что не получит вознаграждения, если дело проиграет, но если выиграет, то доверитель внесет оплату плюс процент от присужденной судом суммы ("процент успеха"), т.е. отсутствует оплата только за представление интересов независимо от исхода дела.

Недопустима и установка процента успеха в размер 100 %. Все это затрудняет поиск представителей для истцов, т.к. данная ситуация не поощряет адвокатов брать случаи, у которых нет хорошей перспективы выигрыша.

Если истец проигрывает, то согласно правилу возмещения судебных затрат он будет обязан возместить судебные расходы ответчика. Для этого применяется страхование.

Страховая премия по полису определяется степенью риска. В случае клинической небрежности стоимость полиса может определяться большим значением риска (отражающим как трудность достижения благоприятного исхода лечения, так и фактора случайности).

Вследствие этого малоимущие не могли бы обращаться в суды по случаям клинической небрежности.

Поэтому государство сделало правовую помощь доступной, хотя средства на нее находятся под строгим контролем.

Так в 2003/2004 годах из 8 162 случаев государственного финансирования правовой помощи 6 064 были обусловлены клинической требований небрежностью.

Основные правила доктрины

Принципы судопроизводства по клинической небрежности одинаковые, как для США, так и для Великобритании. Истцу нужно доказать:

• необходимость оказания медицинской помощи;
• медицинская помощь была оказана с нарушением,
• нарушение привело к причинению вреда здоровью.

Проблемы доказывания необходимости оказания медицинской помощи редки.

Стоит кратко описать основной подход британского законодательства к признакам надлежащей медицинской помощи, потому что имеющиеся в этом направлении трудности могут быть весьма значимы для истца и свидетельствуют о существенных проблемах в этой области.

Тест относительно того, было ли нарушение профессиональной обязанности врача, то есть, была ли им оказана надлежащая медицинская помощь, исходит из принципа общепринятости, как это и имело в случае Bulam.

Этот процесс был объектом большого количества критики и ему дала оценку даже Палата лордов, где было заявлено, что независимо от того, была ли медицинская помощь обусловлена общепринятой практикой, ее оценка должна быть противопоставлена логическому анализу по соотношению: риск/выгода.

Однако, там где нет никакой общепринятой практики, чтобы оценить лечение и медицинская помощь попадает в категорию инновационной, считается, что использование данного принципа будет препятствовать использованию новых технологий в т.ч. «поощрять т.н. «защищающуюся медицину» с удвоенной силой».

Если же доктор отступает от общепринятой практики, то бремя доказывания возлагается на него.

Это банально, но по случаям клинической небрежности самая большая проблема состоит в установлении причинно-следственных связей: пациент был изначально болен в той или иной степени; есть неизбежные риски и при оказании медицинской помощи, выполненной надлежаще; даже если бы пациент был проинформирован об имеющихся рисках, он все равно бы обратился за медицинской помощью, т.к. альтернативы нет.

Последнему аргументу был нанесен удар Палатой лордов в случае Chester v. Afshar большинством голосов.

Палата лордов посчитала, врач обязан предупредить пациента о возможно риске (в рассматриваемом случае он был низкий и обусловлен технологией медицинского вмешательства, которое было выполнено без небрежности), даже если бы причинение вреда здоровью было обусловлено технологией, а не небрежностью.

В рассматриваемом случае показаний к неотложной медицинской помощи не было, но медицинское вмешательство все равно было необходимо проводить, хотя и позднее.

Пациент получил увечье в более ранние сроки, хотя мог и отложить этот момент, несмотря на то, что риск однозначно присутствовал.

Взысканные убытки были обусловлены нарушением права на информацию, а не на традиционной основе из-за клинической небрежности.

Однако этот подход является противоречивым, так в деле Gregg v. Scott, где Палата лордов большинством голосов (тремя к двум, т.е. снова по большинству) применила противоположный подход: несмотря на то, что ошибочный диагноз вызвал задержку лечения рака и, таким образом, уменьшил возможности десятилетнего выживания в пределах от 42 % до 25 %, истец проиграл, т.к. не смог доказать прямую причинную обусловленность между своевременным лечением рака и увеличением шанса попасть в 42 % выживаемости.

Следует заметить, что, несмотря на благоприятное для истца решение по вышеназванному иску in Chester v. Afshar, общим является то, что «врачебные дела» в Великобритании ни в коем случае не являются легкими для пациентов.

Возмещение вреда, причиненного здоровью

Возмещение вреда обусловлено претерпеванием боли, нравственных страданий, телесных повреждений (т.н. "общие повреждения") денежными расходами, которые вытекают из телесного повреждения в виде, например, потери заработка, оплаты услуг по реабилитации и так далее.

Информация о суммах в возмещении вреда регулярно собирается рабочей группой Judicial Studies Board, состоявшей из многих видных адвокатов, практикующих в области вреда здоровью.

Цель ее деятельности состоит в том, чтобы дать представление о фактической правоприменительной практике сумм в возмещение вреда, причиненного здоровью, которые вытекают из конкретных ситуаций.

Однако эти данные не предназначены для того, чтобы от них отталкивались суды, вынося решения.

Они лишь отражают границы компенсаций, т.к. окончательная оценка осуществляется строго индивидуально.

Например, размеры компенсаций:

• полная неподвижность 165 000 - 205 000 фунтов;
• тяжелые увечья лицевой области у женщин 25 000 - 50 000;
• потеря зрения в одном глазу: 28 750 - 34 000;
• полная слепота – «около 140 000»;
• тяжелое психическое расстройство: 28 500 - 60 000.

Эти цифры отражают увеличение размеров компенсации, которые были установлены судом начиная со случая Heil v. Rankiri, где апелляционный суд рассмотрел многие случаи причинения вреда здоровью, включая клиническую небрежность, чтобы установить новые, увеличенные нормы компенсации за причиненный моральный вред.

Результат заключался в том, что размер компенсации морального вреда увеличились для более тяжких увечий, и это увеличение составило одну треть от сумм самых больших размеров компенсаций.

Нужно подчеркнуть, что это увеличение было для всех случаев причинения вреда здоровью, а не только по клинической небрежности, но из этого может быть возникнуть эффект статистических данных в поддержку доводов того, что все же есть кризис в области Malpractice В целом, несмотря на то, что общие принципы судопроизводства между Великобританией и США сходны, имеют место и многие быть различия.

Во-первых, размеры компенсации в Великобритании оцениваются судьями, а не жюри присяжных, и по этой причине имеют тенденцию быть относительно скромными. Во-вторых, т.н. «карательные убытки» (punitive damages) редко взыскиваются в Великобритании.

Есть два типа punitive damages: aggravated damages (выплачиваются, когда имеет место ущерб достоинству или эмоциональному состоянию человека, возникшему вследствие причинения вреда) и exemplary damages (выплачиваются за угнетенное состояние психики, вызванное действиями чиновника).

Так в иске Rookes v. Barnar d. aggravated damages были обусловлены нравственными страданиями истца.

Эта категория применяется, если речь идет как об умышленном причинении вреда, так и по неосторожности.

Однако в иске Kralj против McGrath, где доктор лечил своего пациента очень травматичным, хотя и совершенно правомерным способом, вызвавшим у пациента ограничение способности к труду было установлено, что причиненные увечья, обусловленные медицинской технологией не были адекватны, но так как небрежности в его действиях не было, то aggravated damages за претерпевание морального вреда не были наложены, и цель компенсации состояла в том, чтобы дать возместить фактическую потерю трудоспособности.

В случае причинения вреда здоровью exemplary damages не взыскивается, т.к. эта компенсационная мера используется если были ненадлежащие действия чиновников, либо где правонарушитель не получает выгоды из своего проступка и нет признаков небрежности.

Продолжает иметь место увеличивающаяся тенденция компенсировать вред здоровью посредством периодических платежей, что должно помочь избежать больших сумм, выплачиваемых единовременно.

Нужно помнить, что в медицинских случаях небрежности обычно плательщик NHS.

Большие суммы возмещений присуждают, если пациент получил существенные увечья и главная составляющая выплат идет в счет денежной компенсации причиненного морального вреда.

Однако, если истец преждевременно умирает, его наследники могут получить большую «случайную» сумму.

Многие расценили бы это как грубую растрату общественных фондов.

Другая трудность с единовременно выплачиваемыми суммами состоит в том, что они не могут быть точно вычислены и система периодических платежей, в теории, должна предусмотреть регулирование в случаях неадекватно удовлетворенной потребности.

До закона 2003 года суды могли присудить периодические платежи только в том случае, если обе стороны были согласны; теперь же суд может вынести об этом решение если это считает адекватным независимо от пожеланий сторон.

Информация главного медицинского инспектора

Аналитический доклад главного медицинского инспектора NHS, опубликованная в июне 2003, описывает происхождение, преимущества и недостатки существующей системы рассмотрения врачебных дел, анализирует проблемы и беспокойства, которые являются результатом существующего положения вещей и излагает предложения о реформе. Доклад констатирует, что реформа необходима.

Потребность в реформе определена многими причинами.

Во-первых, провозглашено, что вред от клинической небрежности более значим, чем считалось раннее; во-вторых, до недавнего времени уделялось относительно малое внимание вопросам идентификации рисков медицинских вмешательств и их минимизации на местах (включая действие по улучшению коммуникации с пациентами); в-третьих, возрастающее возмещение затрат от клинической небрежности как в размере выплат, так и расходам на оказание правовой помощи.

В то время как общая стоимость возмещения вреда здоровью по врачебным делам по искам к NHS в 2001/2002 была оценена в 446 миллионами фунтов стерлингов, то стоимость правовой помощи, оплаченной пациентами и их семьями составила 477 миллионов фунтов стерлингов.

Увеличивающиеся расходы можно проиллюстрировать следующим образом.

Всесторонняя информация относительно затрат в возмещении вреда за медицинскую небрежность, была только недавно собрана NHS.

Данные от NHS, Litigation Authority (образовано в 1995), аналитические обзоры и исследования, показывают что: ежегодные возмещения вреда, причиненного медицинской небрежностью взысканные с NHS повысились с 1 миллиона в 1974/1975 (6.33 миллионов фунтов в ценах 2002 года) к 446 миллионам фунтам 2001/2002; растут судебные издержки истцов по гражданским делам с вознаграждением по результату.

В 2002/2003 годах, они были на 82 % более высокими по сравнению с более ранними случаями и на 88 % выше для последних случаев; the National Audit Office установило, что затраты на юридическое и административное урегулирование требований превышают деньги, фактически заплаченные пострадавшему в том случае если присужденный размер около 45000 фунтов и увеличивают эту пропорцию, если присужденная сумма меньше указанной.

Другая важная тенденция, отмеченная в докладе - это повышение количества потенциальных претендентов против NHS.

Ежегодно их примерно 5 000, но нужно отметить, что они не обязательно требует возмещения причиненного вреда /см. примеры ниже/.

Так есть ли медицинский кризис небрежного отношения к лечению пациента?

Информация главного медицинского инспектора (Chief Medical Officer's, /CMO/) в контексте вышеназванной статистики подчеркивает то, что улучшение стандартизации в NHS, не предотвращает судебные процессы.

В то время как количество исков остается низким, пропорциональным к количеству всех пациентов, получающих ежегодно медицинскую помощь и вследствие этого телесные повреждения, тем не менее, каждое требование представляет пострадавшего и неудовлетворенного пациента и общая стоимость требований к NHS значительна.

Этот вывод исходит из того, что в понятие стоимость охватывает такие вещи, как моральный климат и деловая репутация. CMO также указывает на иные требования, которые не обусловлены взысканием денежных средств.

Например, речь идет об эффективной системе рассмотрения жалоб пациентов, которая в 2004 году было полностью перестроена так, что многие моменты доклада CMO теперь являются неактуальными.

Кроме того, требует анализа общественное мнение.

Так по данным опроса MORI (опрос общественного мнения) по отношению общественности к увечьям, причиненным медициной, у тех, которые с ней столкнулись, только 11 %, хотели денежной компенсация, в то время как 34 % хотели извинения или объяснения и 23 % хотели получить ответ на запрос о причинах случившегося.

Увеличение размеров исков к NHS вроде бы и дает причину для беспокойства. Однако, хотя предоставленная информация детализирована и достоверна (например иск Heil v. Rankin полностью признан), некоторые из указанных статистических данных как оказалось, вводят в заблуждение.

Например, доклад NHSLA за 2004, говорит о следующем. Хотя в прессе много написано о возникновении «тенденции компенсации», развивающейся в Великобритании, это, тем не менее, не отражает действительности.

В 2003/2004 г. мы получили среднее число 481 претензий о ненадлежащей медицинской помощи за месяц, в то время как за десять месяцев с июня 2002 до марта 2003 это число достигало 545 претензий в месяц.

Информация NHSLA за 2004 г. о сделанных в 2003/2004 годах выплатах (293.4 миллионов фунтов стерлингов) существенно выше по сравнению с 2002/2003 годам (175.3 миллионов фунтов стерлингов), но следует помнить, что это, якобы значительное увеличение, было рассмотрено с предостережением.

Причина заключается в том, что ранее выделялось меньше средств на эти цели.

Тем не менее, следует признать, что произошло существенное увеличение врачебных дел за прошлые 25 лет.

Однако это не обязательно означает, что есть кризис. Увеличение могло быть связано с постепенно увеличивающимся общественным пониманием возможности получения компенсации, которое едва ли увеличится далее.

Клиническая небрежность составляет лишь маленькую часть всех требований, обусловленных всеми телесными повреждениями сообщил the Compensation Recovery Unit (подразделение министерства труда и пенсий, которое занимается выплатой социальных пособий пострадавшим), а именно 1.5 % в 2001/2002 годах в сравнении с 0.2 % в конце 1970 года.

Также важно отметить, что, начиная с публикации информации CMO the Legal Services Commission's figures указывает на сокращение количества предоставленных услуг правовой помощи: 6 300 в 2002/2003 годах, и 6 064 в 2003/2004 годах.

Это без сомнения результат тех изменений в системе правовой помощи, которые были сделаны в 1999 году и которые вводили более жесткие критерии и ее финансирования.

Действительно, the Legal Services Commission's figures, ссылаясь на недавнюю реформу правовой помощи, подчеркнула что: ... из-за длинной продолжительности жизни многие последствия клинических небрежностей, которые имели место до реформы 1999 должны быть компенсированы.

При этом размеры компенсации должны исходить из текущей правоприменительной практики, даже если речь и идет о случаях, имевших место 5 и 10 лет назад.

Поэтому объем новых требований против NHS, является намного лучшим индикатором текущей состояния системы чем число всех установленных случаев.

Чтобы решить, есть ли кризис, должно быть понимание того, что могло бы быть приемлемым уровнем компенсации в обществе, где гражданские процессы призваны восстанавливать последствия причинения вреда здоровью, произошло ли это в Великобритании США или других странах в смысле нарушения общих прав граждан или же специальных прав граждан, признаваемых европейским законодательством.

Утверждения, что есть кризис, могут быть обусловлены многими причинами.

Во-первых, основной раздражитель заключается в том, что в отличии от США, в Великобритании выплачиваются пострадавшим бюджетные средства, взимаемые в виде налогов.

Во-вторых, присутствует изначально обвинительный уклон. Это было конечно тоном недавнего интервью с лордом Phillips.

В-третьих, весьма здоровая неприязнь адвокатов в Великобритании к подобным делам, т.к. выплаты в их пользу по урегулированию последствий врачебных ошибок фактически превышают выплаты пострадавшему, находящиеся в большинстве случаев в пределах 45 000 фунтов.

В-четвертых, есть и другие многие значимые факторы, которые могут хорошо исказить представления тех, кто утверждал бы или предсказал бы наличие кризиса.

Это, прежде всего, фактор правовой помощи.

Как было ранее отмечено - уменьшилось количество случаев предоставления бесплатной правовой помощи, о чем сообщает CMO.

Есть точка зрения, что правовая помощь в избытке предоставлялась в прошлом.

Также имеются некоторые весьма замечательные данные, которые констатируют факт уменьшения энтузиазма по поводу судебных разбирательств (по любым причинам) с начала 1990-х годов, поскольку в 1991/1992 было выдано 18 658 свидетельств на бесплатную правовую помощь и 11 677 в 1992/1993 годах.

Если их сравнить с последними доступными данными (6064 в 2003/2004 года) тогда окажется, что пик судебных разбирательств был некоторое время назад.

Во-вторых, есть воздействие реформы Woulf.

Прошло еще недостаточно времени с момента реформ, введенных в 1998 году, чтобы отследить их полный эффект.

Эти реформы, применяются для гражданской процесса вообще, но некоторые их особенности имели бы место и для врачебных дел, т.к. предусматривают правила досудебной подготовки чтобы обеспечить ясную последовательность действий обеих сторон и штрафами за отказ их выполнять; возможности использования экспертов и поддержку альтернативного разрешения спора.

Однако, поскольку CMO указывает, что некоторые реформы пока еще в стадии осуществления требуется определенное время чтобы возник эффект их воздействия.

В-третьих, недавние изменения в оплате возмещения причиненного вреда посредством периодических платежей. Они начали применяться с 2003 года и их эффект пока не известен.

"Другой кризис небрежного отношения к лечению пациента"

Существует и другой способ взглянуть на ситуацию.

"Кризис" не мог бы быть кризисом судебных разбирательств вообще. CMO приводит утверждение NHSLA о том, что 60-70 % потенциальных истцов не возобновляют свои требования после первоначальной юридической консультации или знакомства со своей медицинской документацией.

Возможно, это означает, что истцы-пациенты не особенно настойчивы, хотя это может означать и то, что им не советовали продолжать и/или они не имели на это денежных ресурсов.

Однако есть один аргумент, который подтверждает, что использование традиционных правовых способов это далеко не то, что хочет большинство истцов, что позволяет провести различия между кризисом судебных процессов и кризисом небрежного отношения к лечению пациента.

Кризис судебных процессов коснулся бы объема требований и способности их удовлетворить или обеспечить работу судов, чтобы рассматривать их с обоснованной эффективностью.

Кризис небрежного отношения к лечению пациента мог означать другие обстоятельства или комбинацию этих обстоятельств, например, количества предотвратимых врачебных ошибок или того, что некачественное лечение не находит должного внимания со стороны NHS.

Обе из этих проблем стали объектом общественного внимания в последние годы.

Прежде всего, есть подлинное беспокойство о количестве врачебных ошибок.

Сообщение CMO указывает данные NHS, изданные в 2000 году, которые предполагают, что 10 % стационарного лечения могут закончиться некоторым неблагоприятным исходами, 5 % которого были предотвратимы, и что в 2002 году 10 % пациентов назначили неправильное лечение или неправильную дозу лекарственного средства.

Национальное Агентство Безопасности пациента (National Patient Safety Agency /NPSA/) прокомментировало: «каждый день больше чем миллион человек лечится безопасно и успешно в NHS, но факты говорят нам о том, что в таком сложном механизме как система здравоохранения есть и действительно идут процессы не так как хотелось бы, даже если и имеется специализированный и профессиональный штат работников.

И когда процессы действительно идут не так, как надо, пациенты подвергаются риску причинения вреда здоровью».

В данном разделе рассматривается кризис «небрежного отношения к лечению пациента» как включающий в себя намного больше, чем просто клиническую небрежность, вследствие чего жалобы на NHS могут создавать впечатление "кризиса". Хотя огромное большинство инцидентов и случаев, которые рассматриваются в судах, являются результатом клинической небрежности. Термин "небрежное отношение к лечению пациента" может быть использован для описания других ситуаций.

Одна из них - когда было непрофессиональные действия. Профессиональные регулятивные органы, такие например, как the General Medical Council and the Nursing and Midwifery Council, обладают в подобных случаев непрофессиональных действий дисциплинарной властью.

Установление границ между непрофессиональным поведением и случаями небрежности не всегда ясны, поскольку "грубая небрежность" может составить дисциплинарный проступок, а также стать преступлением, если пациент умирает в результате непрофессиональных действий.

Имеют место судебные преследования за смертные случаи, но они не распространены и конечно не достигают уровня кризиса.

К сожалению, они кардинально способствуют негативному общественному имиджу медицинских работников.

За последние несколько лет имели место многие "скандалы", в которых был обвинен NHS не в небрежности, а в преднамеренных действиях, дающих повод для требований компенсации.

Часто они не были основаны на законных основаниях, но иллюстрировали потрясающую власть средств массовой информации.

Первым случаем был в Bristul Royal Infirmary, где были серьезные проблемы относительно стандарта медицинской помощи при оперативных вмешательствах на сердце у детей.

Проблемная ситуация возникла вследствие обнаружения одним из родителей того, часть ткани была удалена из тела умерших детей, и это было обычной процедурой, необходимой для медицинских исследований, обучения студентов, контрольных исследований и хранения.

Возник протест общественности, усиленный утверждениями о том, что имело место небрежность в работе хирургов при оказании медицинской помощи детям.

Негативное общественное мнение распространилось и на Alder Hey Children's Hospital в Ливерпуле, в котором есть большой объем накопленных человеческих тканей, сохраненных в подобных целях.

В этой медицинской организации не было никаких фактов клинической небрежности.

Однако это не предотвратило формирование инициативных групп требовавших информацию в т.ч. через газетные сообщения и реакции со CMO.

В общей сложности 16 человек медицинского персонала попали под подозрение, но ни один из них в конечном счете (четыре года спустя) не был установлен виновным в непрофессиональном поведении.

Имелись прежде всего проблемы, которые вытекали из правовых норм закона «О человеческого ткани» /1961/. Кроме того, большая часть беспокойства общественности была обращена на правомерность изъятия тканей, письменной форме согласия на изъятие тканей после смерти для лечения других пациентов, медицинского образования и исследования, но все они были признаны как адекватные.

Конечно, можно расценить как неосведомленность тягу прессы к «жаренным фактам».

Тем не менее, из-за этого создалось впечатление о том, что имеются какие то серьезные опасения о правильности данной медицинской практики Великобритании, хотя эти вопросы были отрегулированы и в компетенцию Комиссии по сохранению органов входило наблюдение за движением изъятых тканей и органов; консультирование по вопросам их надлежащего использования; защита интересов пациентов.

Конечно, все это отнимает много времени и требует финансовых затрат. Более того, закон «О человеческой ткани» хотя и регулировал подобные отношения, но был далек от совершенства и с его правоприменением имелось много проблем, о чем было широко признано задолго до пристального внимания к нему законодателей.

В дальнейшем он был усовершенствован и из него исчезли возможности несения медицинскими организациями обременительных условий и штрафов, которые стали возможными прямым результатом ситуации в Alder Hey Children's Hospital.

Требования компенсации в пользу родителей были улажены в январе 2003 на уровне судебного решения и имеется точка зрения, что не было никакого юридического основания для такой компенсации.

Однако общественность со всех концов страны требовала принятия мер. Три судебных решения были вынесены в пользу истцов 26 января 2004 г.

Согласно информации CMO, есть еще около 2 900 потенциальных претендентов, следующих по пятам этих прецедентов.

Другой недавний медицинский "скандал" возник в результате части медицинского исследования, которое предположило, что трехвалентная вакцина MMR (против свинки, кори и краснуха) спровоцировала болезнь кишечника, и это в свою очередь, вызвало аутизм (!!!!).

Источником этого была единственная статья в журнале, которая была позже опровергнута.

Тем не менее, она вызвала снова огромный отклик общественности, что привело к снижению на применения вакцины MMR летом 2002 года.

Попытки NHS разъяснить преимущества вакцины были враждебно встречены прессой и снова медицинская профессия была выставлена в образе врага.

Мы не заинтересованы в проявлении информации о мнимых случаях клинической небрежности, но заинтересованы в том, что общественность могла бы хорошо понимать, что врачебные ошибки не замалчиваются и не все неблагоприятные исходы связаны с небрежностью врачей.

В целом проблемы о врачебных ошибках и непрофессиональных действиях создали кризис уверенности в NHS, который мог бы справедливо быть характеризован как своего рода как кризис Malpractice.

Действия NHS должны быть направлены не на минимизацию расходов от клинической небрежности, а на восстановлении доверия к врачам.

Тем не менее, текущая политика NHS направлена прежде всего к изменениям в системе компенсации жертвам врачебных ошибок.

Доклад главного медицинского инспектора о реформе

CMO исследовал многие варианты имеющихся систем, действующих в мире:

• отсутствие компенсации имеет место в таких странах как Швеция и Новая Зеландия;
• введение "фиксированной" выплаты исходя из степени тяжести причинения вреда здоровью;
• выплаты исходя из вида субъективного права, которое было нарушено;
• введение «новой системы компенсации», предложенной NHS.

Никакой компенсации за врачебные ошибки

Консультационный совет не стал рассматривать схемы возмещения, работающие в Новой Зеландии и скандинавских странах и схемах, которые приняты в штатах Вирджиния и Флорида /США/ для детей, получившим неврологические повреждения во время рождения, которые заключаются в том, что государство гарантирует компенсации пострадавшим в виде бесплатного лечения и утраченных доходов.

CMO отклонил такую схему на основании того, что если компенсация не будет определяться адекватно причиненному вреду, то это увеличит количество обращающихся и в конечном итоге обойдется государству значительно дороже.

Фиксированные выплаты

Схема, базирующаяся на фиксированных выплатах исходя из степени тяжести причиненного вреда здоровью согласно the current Criminal Injuries Compensation Scheme устанавливает относительно скромную денежную компенсацию жертвам преступления.

CMO не одобрил ее использование из-за негибкости и неподвижности тарифной ставки и если вдруг право на обращении в суд будет изъято, как в скандинавских странах, то тогда такая бы система была бы не совместима с конвенцией о Правах человека.

Реформа законодательства из деликтных обязательств

CMO рассматривал дальнейшую реформу законодательства о деликтных обязательствах. Его доклад признает, что у недавних реформ гражданского судопроизводства имелись благоприятные для ответчика последствия, так затраты ответчиков, как процент от запрошенных исковых требований после введения реформ снизился с 13 % до 10 %. Однако проблемами были и остаются:

• необходимость использование медицинских экспертов;
  соперничество сторон;
• непрофессионализм представителей сторон;
• отсутствие опыта у судей по подобным делам.

Необходимость дальнейшей реформы деликтного законодательства была отклонена из-за трудностей доказательства "небрежности"; возникновением системы соперничества, которая подрывает отношения между пациентом и врачами и уменьшает доверие к NHS; риска становления практики защищающейся медицины и того факта, что пациенты часто хотят объяснения извинения или заверение в принятии действий по профилактике подобного.

Новая система компенсации

Это наиболее удачное решение. Оно описано как "сложный пакет реформы", который бы охватывал исследование ситуаций, потенциально опасных причинением вреда и исследование объема и условий возмещения уже причиненного вреда; правил объяснения пациенту того, что случилось и тех действий, которые могли бы предотвратить повторение подобного; создание системы реабилитации пострадавшего и /или/ оказание медицинской помощи при первой необходимости; денежное возмещение за счет NHS причиненного морального вреда и компенсации утраченного дохода, которого пострадавший лишился.

Полная цель NHS состоит в том, чтобы быть в состоянии обеспечить необходимые меры.

Доклад также признает, что в краткосрочном периоде такие меры могли бы быть ограничены и денежная компенсация могла бы предлагаться как альтернатива.

Другая возможность - санкционирование выплат до 30 000 фунтов стерлингов новым национальным органом, осуществляющим контроль в этой сфере, который бы также предлагал и обеспечивал специальные меры социальной защиты и для детей с неврологическими нарушениями, включая ДЦП.

Доклад также акцентирует, что серьезным недостатком предложенной схемы является компенсация за те действия, которые можно было избежать или они есть результат естественного прогрессирования болезни.

Уделяется внимание и тому, что в новом законодательстве во внимание должны браться обычно существующий (стандартный) уровень компенсации и лишь при определенных обстоятельствах оказания медицинской помощи, уровень бы был повышенным.

Возможным вариантом является и создание стандартов с уже установленными уровнями компенсации, что служило бы хорошей гарантией и пациентам и врачам.

Проблема, конечно, возникает сразу там, где появляются адвокаты.

Новая система компенсации не убрала бы право человека предъявить иск через суды, за исключением случаев детей с ДЦП.

Предполагается, что пациенты сначала будут обращаться к системе компенсации NHS и после получения компенсации, терялось бы право обращения в суд по тому же самому случаю.

The Association of Personal Injury Lawyers (APIL) обеспокоена, тем что право обращения в суд было бы ликвидировано.

Однако, если бы такая система была бы принято, то она должна позволять изменять размер компенсации пострадавшему, если произошли какие то изменения в состоянии здоровья и это давало бы реальную альтернативу "негарантированному процессу выигрыша гражданского дела.

Один из экспертов утверждает, что предложенная система компенсации порочна на том основании, что "обещание возможной компенсации без каких либо издержек и риска только увеличит количество претендентов, а никак их не уменьшит.

Он утверждает: «удаляя риск, что проигравшему в конечном счете придется заплатить судебные издержки победителя, предложенная схема устраняет любое средство устрашения к объемам требований."

Он особенно критически настроен по отношению к системе компенсаций для младенцев, перенесших неврологические нарушения, поскольку он утверждает: пациенты, обнаружившие, что у них есть хорошее основания, подтверждающие клиническую небрежность при их рождения и соответствие их случая условиям при которой начинает работу система компенсации, они будут стараться получить более высокие уровни компенсации, присуждаемые в судебном порядке.

Результат может также состоять в том, что число требований повыситься и системе компенсации только добавит новый класс выгодоприобретателей.

Что случилось с реформой деликтных обязательств?

Как следует из заключения CMO, дальнейшая реформа закона о деликтных обязательствах не была бы обоснованной.

Во-первых, рискуя быть банальным - деликтные обязательства это основа основ требований компенсации в других случаях причинения вреда здоровью.

Что является особенным в случаях из врачебных ошибок?

Конечно тот факт, что у пациента уже изначально есть проблема со здоровьем, которая может усложнить доказывание причинной обусловленности.

У многих жертв клинической небрежности уже изначально имеются физические или умственные "отклонения", которые должны быть приняты во внимание при оценке размера ущерба.

Ребенок с ДЦП может быть исключением из этого случая, но система компенсации не требовала бы введения дополнительных специальных норм по отношению к общим.

Действительно, имеются случаи вне системы общего права, посредством издания отдельных законов, как это имело место в случае закона «О поствакцинальных осложнениях» /1979/. В свою очередь альтернативой было бы радикальное предложение, выдвинутое Capstick, который предоставил бы установленную законом неприкосновенность врачам.

Он утверждает, что, несмотря на то, что случаи ДЦП составляют приблизительно 50 % общей стоимости требований из-за клинической небрежности к NHS, на данном уровне развития медицинской науки они является трудно предотвратимыми (следовательно, для выплаты компенсации нужно доказывать, что имел место случай небрежности). Capstick предполагает, что установленная законом реформа деликтных обязательствах могла иметь место, чтобы дать врачам, которые сопровождают роды, защиту от исков подобно тем, которым подвергаются пожарные или полицейские, действующие в условиях крайней необходимости.

Тем самым бы был создан прецедент для общих правовых норм.

Может случиться и так, что неформальные досудебные способы рассмотрения жалоб, за исключением разбирательств в суде будут исключены и будет иметь место преследование только в судебном порядке на основании норм гражданского судопроизводств.

Вместе с тем, не должно создаваться препятствий для создания условия объяснения случившемуся и заверений о предотвращении таких случаев в будущем. Безусловно, что и вне сферы компетенции CMO реформа деликтных обязательств вообще.

Однако, из-за специального положения NHS в Великобритании, CMO не будет осужден общественностью за свою точку зрения о том, что специальные принципы возмещения вреда должны примениться.

Есть, обоснованное различие между доктором, который причиняет вред по неосторожности пациенту, которого он лечит добросовестно, с намерением вылечить или повысить качество жизни пациента и автомобилистом, который наезжает на пешехода.

В первом случае есть предыдущие «доброжелательные отношения», это же должно иметь какое-нибудь значение?

Именно этот фактор мог бы иметь оправдание для установления например, минимального порога вреда как критерия для того, что только его превышение ведет к необходимости возмещения.

Конечно, такое не могло бы применяться, если в действиях врача присутствовала грубая неосторожность.

Это вообще-то кажется странным, но радикальное переосмысление тех путей, на основании которых мы даем компенсацию от имени государство через систему общественного здравоохранения - жизненно необходимо.

Однако, было бы трудно избежать мысли, как то, что государство разрешит менять систему деликтных обязательств как и то, что такие же "доброжелательные отношения" будут присутствовать и в царстве частной медицины.

Тем не менее, есть оправданное беспокойство, что ответчик - государство и что все компенсации уходят из общего бюджета, который мог использоваться иначе, а именно - целевым образом на оказание медицинской помощи, а не на возмещение ее последствий.

Заключение

Из доступной статистики не ясно, есть ли кризис Malpractice.

Есть допустимое беспокойство о врачебных ошибках, но улучшенное, скоординированное регулирование этого вопроса должно быть в состоянии иметь дело с этим насущным вопросом.

Предложенная система компенсации через NHS, возможна и вполне вероятно, ускорит такой кризис.

Есть, однако, и неудовлетворенность работой самой NHS, чему подтверждением недавние имевшие место скандалы.

Кроме того, СМИ поощряют истерию среди тех, у кого могли бы быть претензии к здравоохранению и тем самым предъявляются иски в суды при отсутствии оснований к этому.

Гласность в форме эмоциональных заголовков в прессе может вызвать огромную финансовую брешь в системе NHS и репутации врачей. Решение видится и в более ответственной прессе и большей осмотрительности адвокатов.

Комментарии: