Вступительное слово

Увеличение расходов на здравоохранение вызывает беспокойство как политиков, руководителей здравоохранения, работодателей, так и застрахованных и незастрахованных американцев. В США сложилась смешанная государственно-частная система медицинского страхования, которая позволяет существовать здравоохранению в рамках рыночных отношений.

До сих пор США несет расходы на душу населения 5 здравоохранении больше, чем где- либо в мире, более того, в течение 90-х годов расходы на здравоохранение в США росли быстрее, чем в других промышленно развитых странах.

Ключ к сдерживанию затрат, а так же получению более высокой отдачи от вложенных средств лежит прежде всего в фундаментальных изменениях в самом здравоохранении, а не в саморегулирующей роли рынка.

Мы должны сосредоточить наше внимание на уменьшении врачебных ошибок, устранении излишних расходов и дублирования медицинских учреждений, модернизации и упрощении управления, увеличения прозрачности и точности показателей медицинской деятельности, выравнивании финансовых стимулов для врачей, больниц, и других организаций, оказывающих высококачественную медицинскую помощь и предоставляющих эффективное медицинское обслуживание.

• Взносы на медицинское страхование повышаются на 10 - 15 процентов в год. Страховые компании увеличивают прибыль и резервы, возмещая потери, понесенные ими в середине 90-х годов. Лежащее в основе этого увеличение затрат на здравоохранение хоть и не существенно значимо, но, тем не менее, вызывает определенное беспокойство.

• В 2001 США потратили более чем 1.4 триллион $ на здравоохранение, что составляет 14.1 % от валового национального продукта /ВНП/, для сравнения в 2000 г этот показатель был 13.3 %.

• В 2001 расходы на здравоохранение на душу населения увеличились на 8.7 процентов, что в целом обгоняло уровень инфляции в экономике. Хотя предполагается некоторое уменьшение темпов роста, США может ожидать 7 % ежегодного увеличения расходов на здравоохранение в следующее десятилетие.

• Вызывает наибольшее беспокойство растущее количество назначений лекарственных средств, остающиеся наиболее быстро растущим сегментом затрат медицинских учреждений.

• Использование медицинских услуг, после относительного спада в середине 90-х годов, увеличивается,– наблюдается больше обращений амбулаторных больных, назначений лекарств, посещений врачами больных на дому, вызовов скорой помощи.

• Быстро нарастает потребность в увеличении услуг врачей-специалистов в рамкам бесплатной медицинской помощи Medicare: консультативный прием, амбулаторная хирургия, проведение компьютерной томографии, постановка кардиостимуляторов, эхография сердца, т.е. в конечном итоге растет " спрос на врачей"

• Доходы узкоспециализированных врачей составляли в среднем 219,000 $ в 1999, по сравнению с 138,000 $ - врачей общей практики. Эти отклонения в оплате, имевшие место с 1995 по 1999 г были связаны с ограничением расходов на общественное здравоохранение, но повышение спроса на медицинские услуги в 2000-2002 г. нивелировало эти различия.

• Административные расходы увеличиваются на 11.2 % в год. В настоящее время они оцениваются в 111 $ миллиардов и предполагается, что они достигнут 223 миллиардов $ в 2012. Административные расходы в рамках частного медицинского страхования в 2,5 раза превышают подобные расходы в программах государственного медицинского страхования.

• Себестоимость медицинского обслуживания по частным медицинским страховкам на одного застрахованного впервые обогнала за последние 30 лет себестоимость по программам бесплатного медицинского страхования. В 2003 расходы работодателей на медицинские страховки для сотрудников увеличатся на 15 % по сравнению с увеличением на 4.1 % бесплатного страхования по программам Medicare.

• США потратили в 2000 г. на здравоохранение на душу населения 4,631 $, что на 69 % больше чем в Германии, на 83 % больше чем в Канаде, и на 134 % больше, чем средние расходы в промышленно развитых странах.

• Между 1990 и 2000 расходы на здравоохранение в США превышали уровень инфляции на 3.2 % в год. В промышленно развитых странах эта цифра была 3.1 %.

• США имеют более высокую долю частных расходов на медицинское обслуживание (56 %) чем промышленно развитые страны ( 26 %). Расходы на медицину, оплачиваемую из личного кармана граждан на душу населения составляло в США 707 $ в 2000, что более чем в 2 раза превышает уровень промышленно развитых стран (328 $).

• Американцы меньше находятся на стационарном лечении и меньше посещают врачей, чем в промышленно развитых странах.

• Расход на здравоохранение в США выше, потому что мы оплачиваем более высокую цену за подобные услуги, но они включают в себя более высокие административные расходы и исполнение более сложных специализированных процедур.

• Согласно исследованиям взрослые пациенты в Америке имеют в 2 раза большую вероятность столкнуться с медицинской ошибкой, и гораздо меньшую вероятность, что их медицинская документация будет вестись надлежащим образом, по сравнению с аналогичными пациентами в других англо-говорящих странах.

• США - единственная промышленно развитая нация, которая не обеспечивает полный охват всех медицинской помощью. Формирование высокотехнологичного здравоохранения, обеспечивающего качество, безопасность, эффективность, доступность - все это требуют значительных изменений в американской системе медицинского обслуживания.

Шаги, которые могли быть приняты для решения этих задач, включают в себя:

• Публичное оглашение себестоимости и данных качества медицинской помощи, оказываемой врачами, больницами, частными санаториями, другими организациями, занимающимися медицинским обслуживанием, а также характеристик медицинских страховок.

• Широкомасштабная демонстрация новых подходов к медицинскому страхованию, научно-обоснованные преимущества медицинских методик, использование современных информационных технологий и высококачественного медицинского обслуживания.

• Инвестиции в информационные технологии, обеспечивающие работу здравоохранения.

• Развитие и обнародование клинических руководств и стандартов качества.

• Оплата за высококачественное предоставление медицинского обслуживания по программам бесплатной медицинской помощи Medicare, Medicaid и частному страхованию.

• Инвестиции в исследования, предоставляющие доказательства улучшения медицинского обслуживания и устранения ненужной и неэффективную медпомощи, предоставляющей большую значимость, эффективность, включая использование современных информационных технологий, работу в команде и улучшение процессов медицинского обслуживания.

Эти шаги обозначают длинный путь к тому, чтобы в США была создана высокосовершенная система здравоохранения, достойная 21-ого столетия. Увеличение расходов на здравоохранение вызывает беспокойство как политиков, руководителей здравоохранения, работодателей, так и застрахованных и незастрахованных американцев.

Поиск эффективной стратегии сдерживания цен должен основываться на понимании тенденций в расходах на здравоохранение, сопоставлением опыта СЩА с опытом других промышленно развитых стран.

Американская система здравоохранения включающая в себя государственное и частное медицинское страхование, управляемую медицинскую помощь и рыночную конкуренцию отличается от подходов к здравоохранению других промышленно развитых стран по формированию и финансированию медицинского обслуживания, предполагающего более сильное правительственное регулирования.

Однако многие из факторов, влияющих на увеличение издержек в здравоохранении, воздействуют в общегосударственном масштабе - от старения населения, нехватки медсестер и другого квалифицированного персонала, до достижений современной фармацевтики.

Нужны гарантии обоснованного инвестирования ресурсов

Что все мы хотим от нашей системы здравоохранения - не обязательно, чтобы она была более дешевой, а имелись гарантии того, что ресурсы инвестируются обоснованно в целях получения более высокого качества, оперативно реагирования на нужды пациентов и достижения лучших результатов.

Мы должны стремиться к высококлассной системе здравоохранения, которая является высококачественной, эффективной и доступной для всех американцев. В недавнем прошлом мы сосредоточились, прежде всего, на регулирующей роли рынка. Однако мнение о том, что ключ к сдерживанию затрат лежит в получении точных данных о понесенных расходах, а остальное отрегулирует рынок, является ложным.

В промышленных отраслях путь снижения неоправданных затрат ведет к большей эффективности производства и финансовое благополучие сопутствует тем фирмам, которые более эффективно преуспевают в создании высококачественного изделия. Но в здравоохранение мы редко оплачиваем или же настойчиво требуем большую эффективность и высокое качество.

В будущем мы должны переместить наше внимание к сокращению ошибок, исключению излишних расходов и дублирования клинических назначений, модернизации и упрощения администрации, продвижения прозрачности, ответственности за свои действия, выравнивания финансовых стимулов для врачей, медицинских учреждений других исполнителей медицинских услуг, чтобы воздавать должное высококачественной и эффективной медицинской помощи.

Тенденции национальных расходов на охрану здоровья

Повышение страховых взносов на медицинское страхование вызвало общенациональный интерес к проблемам увеличивающихся расходов на медицинскую помощь. После многих лет относительно скромных увеличений расходов по государственным программам Medicare и Medicaid, а также расходов работодателей на медицинские страховки, затраты на оба вида страховок увеличилось в два раза.

Штаты ощутили сокращение бюджетных поступлений из-за экономического спада в стране и внезапная волна финансовых вложений в Medicaid и медицинское обслуживание государственных служащих принесло значительную пользу. Например, финансирование Калифорнийской программы медицинского страхования государственных служащих CALPERS было увеличено на 26 %.

В 2003 страховые взносы на медицинское страхование Федеральных служащих увеличились на 15 %. Некоторые работодатели ответили на резкое увеличение размеров страховых взносов перекладыванием дополнительных расходов непосредственно на сотрудников; другие вообще прекратили оплачивать медицинские страховки.

Почему система здравоохранения становится настолько дорогостоящей и почему затраты на нее растут настолько быстро? Подобно большинству вопросов в жизни, ответы не столь просты, как кажется.

Многие факторы воздействуют на затраты и способствуют их росту - циклический рост стоимости страховок, цена медицинских и сервисных услуг, использование новых технологий, административные затраты в системах управления.

Кроме того, важность этих факторов носит относительный характер и изменяется со временем. Не менее важно различать увеличение стоимости медицинских страховок и увеличение стоимости медицинского обслуживания. Цена страховок увеличиваются ввиду закономерного циклического роста.

Размер же страхового возмещения /объемы и качество медицинской помощи/ не всегда соответствуют этому увеличению. Если страхователи неправильно спрогнозировали рост затрат на медицинскую помощь и страховых взносов на выплаты не хватает, им может потребоваться несколько лет для возмещения потерь.

Кроме того, ввиду высокой конкуренции страхователи пытаются сохранить или даже увеличить сегменты рынка, поэтому сохраняют размеры страховых взносов низкими, насколько возможно, даже если они и понесут убытки в краткосрочном периоде. Поскольку страховые компании объединяются и рыночная конкуренция приводит к уменьшению страховых резервов, размер страховых взносов поднимается и растет быстрее, чем выплаты в пользу застрахованных. Именно это мы видели за прошлые несколько лет.

В 2001 г. страховые компании подняли страховые взносы на 10.5 %, тем самым в течение трех лет происходило опережение роста страховых премий по сравнению с выплатами выгодоприобретателям.

В 2002 крупные страховые компании официально сообщили о повышении оплаты страховых взносов на 12.5 %. В свою очередь страховые компании создали резервы и возместили потери, понесенные в середине 1990-х, когда жесткая конкуренция среди них свела к минимуму годовые доходы.

Вероятно, они в настоящее время наверстали упущенное, прибыль повысилась, и рост страховых взносов может снова обгонять выплаты по страховкам.

Более важный вопрос - что получается с расходами на здравоохранение в целом. В 2001 г. страна потратила более, чем 1.4 $ триллион на здравоохранение или 14.1 % от валового национального продукта (ВНП).

Это был большой скачок от 13.3 % ВНП в 2000 г., т.к. рост расходов на здравоохранение не сопровождался относительным ростом ВНП. К 2012 г. расходы на здравоохранение планируется увеличить более чем в два раза. Недавнее повышение расходов на здравоохранение, однако, является частично следствием их относительно низкого роста, имевшего место в середине-конце 90-х годов.

С 1993 до 1999 расходы повысились в среднем только на 5.4 %. Рост на 8.7 % в 2001 г. был все еще значительно ниже средних увеличений в каждом из трех десятилетий до 1990 и имеются некоторые ранние признаки того, что показатели снова начнут уменьшаться.

На что тратятся деньги налогоплательщиков

Понимание того, что расходы на здравоохранение опережают рост ВНП и при этом число незастрахованных американцев увеличивается, принуждает нас лучше знать, на что тратятся деньги налогоплательщиков.

Одной из наиболее существенных составляющих роста расходов на здравоохранение являются инфляционные процессы. В то время как полная инфляция растет только на 2 % в год, цены на услуги в больницах повысились на 3,2 %, на медикаменты 4,5 %.

После того, как личные расходы на медицинскую помощь приспособились к инфляционным процессам, значительные изменения этих соотношений воспринимаются очень болезненно. Реальные расходы на здравоохранение увеличились на 6.2 % в 2001 г., приближаясь к высокому росту от 5,5 к 7,7 % наблюдаемому в 70 и 80-х годах.

Насколько эта тенденция осталась позади и насколько реалистичны прогнозы, согласно которым рост затрат предполагается уменьшить приблизительно на 4 % к концу этого десятилетия? Начальное понимание достигается через взгляд на тенденции составляющих медицинского обслуживания.

Из-за увеличивающихся цен на новые лекарства, продвигаемые на рынок и большее количество назначений врачей, эта составляющая затрат растет значительно быстрее, чем все другие. Рост количества лекарственных назначений превышает на одну треть аналогичные расходы в 99 г. и на четверть рост расходов в 2002 г. Увеличение расходов на лекарства, кажется, достигли пика в 15.7 % в 2001, и есть признаки, что тенденция замедляется.

В последующие пять лет, рост расходов на лекарства предполагается в размере 11.2 % от общих расходов, но нет однозначной уверенности, что это произойдет в ближайшие несколько лет. Возможно, более значимыми являются расходы больниц, которые после фактической неизменности за период с 1994 до 1997, увеличились на 8.7 % в 2001.

Стационарное лечение составляет третью часть личных расходов на медицинскую помощь и внесло свой вклад приблизительно в размере 50 % увеличения в 2001. Наибольший рост произошел в амбулаторном лечении.

Больницы требуют высококвалифицированного персонала. На рынке труда с превышением спроса над предложением, наем и сохранение на рабочем месте медсестер и другого квалифицированного персонала в краткосрочном периоде приводит к давлению на заработную плату.

Оживление экономики обуславливает рост зарплаты и еще большие цены на медицинскую помощь. Менеджмент в здравоохранении имел результаты по сокращению необходимости госпитализации и сокращения сроков стационарного лечения в середине 1990-ых, но это были одноразовые акции.

Значительная стоимость услуг, старение населения, новые технологические достижения обусловят выработку новой стратегии дальнейшего сокращения стационаров.

Использование медицинского обслуживания

После некоторых лет стабильности, наметился рост использования медицинских услуг. Мы видим больший амбулаторный прием больных, вызовов врачей на дом, обращений по неотложной помощи, большее количество специальных методов обследования и лекарственных назначений.

Обращения в отделения неотложной помощи могут быть связаны с увеличением числа незастрахованного населения. Использование услуг больниц снижалось с 1994 до 1996 г.

По-видимому, это стало результатом совместного менеджмента страховщиков и медучреждений.

Но к 2001 г. количество обращений в больницы увеличилось на 8.0 % и несколько уменьшилось по сравнению с ежегодными нормативам в первой половине 2002 г. Было некоторое предположение, что увеличивающееся количество врачебных посещений и услуг больниц - реакция на ослабление воздействия менеджмента.

Конечно, общественность ответила негативно на ограничения менеджмента по использованию узких специалистов и « нашла лазейку», управляемая медицинская помощь переместились от более сильного контроля организациями, занимающимися медицинским обслуживанием, к более свободному управлению привилегированными исполнителями медицинских услуг.

Другое возможное объяснение состоит в том, что врачи и другие медицинские учреждения противодействуют уменьшению цены за их услуги, достигнутые через управляемую медицинскую помощь в общественных программах типа Medicare и Medicaid, путем увеличения объема своих услуг.

В этом подходе гипотезой является то, что врачи отвечают на уменьшенные выплаты через увеличение часов работы, ведения большего количества пациентов, имеют постоянную клиентуру часто обращающихся пациентов и выполняющих большее количество оплачиваемых процедур.

Средний доход врача общей практики в 1999 г. равнялся 138,000 $, которые был меньше на 6.4 % из-за инфляционных процессов по сравнению с 1995 г. Доход врача в среднем, был 219,000 $ в 1999 г. что ниже на 4 % по сравнению с 1995 г.

Для сопоставления - доходы рабочих и служащих, занятых в производственных сферах экономики, увеличились на 3.5 % за этот же четырехлетний период. Разумно выдвинуть предположение, что после получения чувствительного удара по сокращению доходов, врачи ответили в 1999-2002 годах увеличением объема медицинских услуг.

Некоторую поддержку для увеличения дохода врачей сыграло изменение количества обращений к врачам пользователей программы Medicare. Эти тенденции появились не под влиянием менеджмента, имевшего низкое проникновение в этой группе застрахованных.

В прошлом году число посещений врачей застрахованных по программе Medicare увеличилось на 4.3 %, что в два раза больше чем в предыдущем году.

Некоторые лабораторные исследования выросли на 22 %; компьютерная томография головного мозга выросла на 15 %; эхография сердца увеличилась на 11 %; вызывает беспокойство, что количество посещений отделений неотложной помощи увеличилось на 6.5 %. Услуги амбулаторной хирургии также возросли в 2001 г. по сравнению с 1997 г.

Почему произошло такое увеличение? Трудно поверить, что у пользователей Medicare внезапно выросла потребность выполнять КТ головного мозга на 15 % большее в 2001, чем в 2000.

Стимул для повышения доходов врачей

Более правдоподобно, что нормы оплаты для медперсонала по Medicare все еще достаточно привлекательны, чтобы стимулировать врачей, обеспечивающих ортопедические, кардиологические, офтальмологические, рентгенологические услуги и лабораторные процедуры, чтобы работать большее количество часов и принять большее количество пациентов - с целью восстановления ранее понесенных потерь, вызванных сокращением оплаты.

Мы не знаем, являются ли эти услуги излишними или же они являются результатом ранее неудовлетворенных потребностей, или же включают в себя одновременно и то и другое.

Врачи могут быть обеспечены также дополнительными и более новыми технологиями - теми, которые способствуют увеличению продолжительности и качества жизни. Фактом является то, что мы не используем научного обоснования клинических критериев назначения медицинских услуг, подлежащих оплате.

Последнее решение центра обеспечения услуг по Medicare и Medicaid, выпустившее руководство по имплантации сердечных дефибрилляторов является первым подобным шагом, но оно обусловлено недавно появившейся новой технологией, а не экономическими потребностями.

Медицина быстро использует технологические достижения. Новые лекарства, например, делают возможным управлять высоким холестерином и другим хроническими заболеваниями.

Новые достижения в кардиологии уменьшают смертность, увеличивают продолжительность жизни, что в конечном итоге дает экономические выгоды обществу.

Безусловно, что много пациентов получили личные выгоды из-за лучшего доступа к спасающим жизнь лекарствам, скрининговым исследованиям и хирургическим процедурам. Обстоятельный анализ использования последних технологических достижений в здравоохранении потребует гораздо более сложного осмысления, чем то, которое было предпринято ранее.

Назначения лекарственных средств также увеличились. С 1997 до 2000 г. приблизительно на одну треть произошло увеличение назначений лекарств в среднем на человека за счет увеличения числа лекарственных препаратов.

Увеличилось количество пациентов, использующих холестериноснижающие препараты, пожилые люди принимают большее количество лекарств, необходимых для лечения хронических болезней, больше граждан приобретают лекарства, которые являются не только не показанными, но и противопоказанными, дающими многообразные осложнения для здоровья.

Административные Затраты

И наконец, большее количество внимания должно быть уделено административным затратам, увеличившимся в 2001 на 11.2 %.

Дробление американского медицинского страхования с людьми перемещающимися между получением и отсутствием страховок, переходов из одного плана в другой, изменение источника страховых взносов - все это вносит свой вклад в высокие административные затраты страховщиков и медицинских учреждений.

В 2002 г. американская система здравоохранения потратила 112 миллиарда $ на административные расходы и как ожидается, эта цифра достигнет 223 миллиарда $ к 2012 г.

Негосударственное /частное/ страхование - доминирующий способ охвата медицинской помощью населения в период работоспособного возраста, в то время как общественные программы охватывают пожилых, инвалидов и некоторое население с низким доходом, особенно детей и беременных женщин.

Административные затраты для частного страхования включают расходы на маркетинг, комиссионные отчисления, формирование прибыли и резервов и определяются количеством застрахованных и внесенными страховыми премиями.

Правительственные программы, напротив, не несут расходов на маркетинг, комиссионные отчисления и не требуют высоких страховых взносов для получения прибыли и создания резервов.

Регистр получателей программ бесплатной медицинской помощи устойчив, как правило, начинается с возраста 65 лет и заканчивается смертью застрахованного. Не удивительно, что правительственные программы имеют намного меньшие административные затраты, чем частное страхование.

В среднем административные расходы для частного страхования - составляют 11.9 % от общей стоимости оказанной медицинской помощи. Затраты управления правительственными медицинскими программами (включая не только программы Medicare и Medicaid, но и для правительственных чиновников, сотрудников Министерства обороны, медицинского обслуживания индейцев и др. подобные целевые программы) составляют в среднем 4.6 % от стоимости, т.е. меньше чем на половину от такого же частного страхования.

Общественность против частного сектора, увеличивающего стоимость медицинских услуг

Большинство медицинского обслуживания США обеспечивается частным сектором; только министерство обороны, управление по делам ветеранов, служба медицинского обслуживания индейцев, федеральные и муниципальные исполнительные органы предоставляют медицинскую помощь непосредственно в общественном секторе.

Однако, правительство США - главный покупатель медицинской помощи оплачивает приблизительно 46 % от национальных расходов на мед помощь из них Medicare - (18 %) и Medicaid ( 16 %), что составляет более чем третью часть всего объема медобслуживания, следовательно, обладает главным влиянием на использование услуг, их качество и стоимость.

Частное страхование здоровья охватывает другую треть медобслуживания (36 %), потребители приобретают остальное, оплачивая непосредственно из своего кармана (15 %) или получая через благотворительные программы.

Фактически же доля потребителей даже больше указанной, т.к. не отражает их страховые взносы на бесплатные программы и частное страхование. Эти цифры отражает только удержания из их жалования на сострахование и соплатежи за услуги, не охваченные страхованием.

Общественный сектор растет быстрее, чем частный сектор в прошлых годах (9.4 % против 8.2 % в 2001), но эти данные отражают изменения как в категориях застрахованного населения, так и таких факторах например, как цены, административные затраты и другое. Например, список получателей Medicaid вырос на 8.5 % в 2001 в результате новой SCHIP программы, охватывающей детей в семьях с низким доходом, с предоставлением возможности одному из родителей получать Medicaid, а также из-за ослабления экономики, которая привела к увеличению числа людей с низким доходом.

Без этого увеличения списка застрахованных по Medicaid количество незастрахованных было бы даже больше чем ранее. Но все это подразумевает также и то, что увеличение расходов по Medicaid на 10.8 % одновременно уменьшило другие статьи как федерального, так и местного бюджетов. Частное страхование здоровья испытало подобный рост в 2001 (10.5 %), но количество застрахованных при этом резко снизилось.

Частные расходы на страхование повысились из-за увеличения использования услуг и более высоких платежей исполнителям медицинских услуг, норм прибыли, административных затрат. Ответом предпринимателей на слабеющую экономику и двукратное увеличение страховых премий стало урезание доли оплачиваемых за работников страховых взносов, которые они платили раньше, или снижение охвата страхованием в целом.

Многие служащие констатировали, что они не смогут оплачивать увеличение доли их выплат по медицинским страховкам.

Поэтому при недостатке средств на страхование некоторые потребители, возможно, вообще воздержались от получения медицинской помощи. Несмотря на более высокие административные расходы частного страхования и более высокие нормы оплаты исполнителям услуг вера в то, что частное страхование " более эффективно" ярко выражена и продолжает укрепляться.

Однако, недавнее изучение, сравнивающее рост платежей за сопоставимые услуги по Medicare и частному страхованию установило, в Medicare дела в долгосрочном плане обстоят лучше, чем в частном страховании.

После осуществления изменения система оплаты больниц в 1984, расходы на застрахованного в рамках Medicare увеличивались медленнее, чем в частном страховании. Размер оплаты, установленный врачам и введенный в действие с 1992, также содействовал снижению расходов.

В 2002 оплата врачам по Medicare была приблизительно 77 % -79 % от тарифов по частному страхованию и достигла приблизительно лишь 90 % от ставок оплаты врачей за предыдущие годы.

Осуществление новых систем оплаты для частных санаториев, оказания медпомощи на дому и амбулаторного приема, как ожидается, будет иметь отрицательный эффект для снижения расходов.

Недавно проведенное исследование предполагает, что в 2003, затраты на застрахованного по Medicare повысились приблизительно на одну треть по сравнению со страховыми взносами предпринимателей, правда все равно остаются меньше на 30 % взносов федеральной программы страхования служащих (FEHBP). Административные затраты в FEHBP больше аналогичных в Medicare от трех до шести раз.

Международное cравнение

США обладают самой дорогостоящей системой здравоохранения в мире, о чем свидетельствуют как расходы на одного человека, так и показатель в процентах от нашего валового национального продукта.

В 2000 г., мы потратили 4,631 $ на человека на здравоохранение, что на 69 % больше чем в Германии, 83 % больше чем в Канаде и в среднем на 134 % больше чем в государствах членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОECD). Более высокие американские затраты не могут быть обусловлены старением, фактически, американское население " более молодо", чем населения большинства европейских стран. При этом ситуация не улучшается.

Несмотря на десятилетие экспериментирования в США с управляемой медицинской помощью, расходы на здравоохранение повышались быстрее, чем в других странах.

Между 1990 и 2000 г. расходы на американское здравоохранение, не учитывающие инфляцию, увеличивались на 3.2 % на год по сравнению со сравнению со странами ОECD, где средний рост составлял 3.1 %. Для сравнения, реальный расход на душу населения на здравоохранение увеличился на 1.8 % в Канаде и на 2.1 % в Германии.

Более того, большинство стран с повышенными расходами на здравоохранение в 1990-х года их снизили, например Великобритания и Япония. США по сравнению с другими относится к одной из наиболее развитых промышленных наций.

Более чем половина расходов на медицинское обслуживание оплачивается частным образом, по сравнению приблизительно с четвертой частью в других странах.

При этом весьма странна дороговизна американского здравоохранения, т.к. правительство, оплачивающее только 45 % от всех расходов на здравоохранение, несет расходы в целых процентах от ВНП также, как и другие страны с публично финансируемым здравоохранением.

Например, американское общественное здравоохранение тратит 5.8 % от ВНП по сравнению с 5.9 % в Великобритании и 6.5 % в Канаде.

США также остается главной промышленной нацией, не способной обеспечить универсальный охват населения медицинской помощью. Но даже когда граждане застрахованы, охвачены частным или государственным страхованием, этот охват все равно меньше, чем типичный охват в других странах. В результате, американцы оплачивают из своего кармана медицинскую помощь более, чем в других странах.

Среднее расходы в США составили 707 $ на одного человека в 2000 г. против 405 $ в Канаде, 335 $ в странах ОECD и 171 $ в Великобритании.

Тем не менее, некоторые сторонники увеличения участия граждан в софинансировании расходов на медицинскую помощь считают, что соплатежи дадут пациентам большие стимулы для контроля и воздействия на услуги здравоохранения.

Также ясно, что другие страны нашли более эффективные механизмы сохранения расходов на здравоохранение в доле от ВНП без помещения финансовых барьеров на пути пациентов, нуждающихся в медицинском обслуживании.

Наше типичное предположение состоит в том, что такие страны нормируют доступ к здравоохранению, имеют долгие списки пациентов, ожидающих своей очереди за получением медицинской помощи и более низкие показатели здоровья.

Это правда, что пациенты в США ждут более короткий срок до проведения операции, чем в любых других странах. Но наши ожидания приема больного врачом фактически более продолжительны, чем в других странах и большее количество американцев полагается на кабинеты неотложной помощи.

Не так высоко оценивается и то, что американцы в среднем получают меньше стационарной помощи, чем люди в других странах и предстают перед глазами врачей не так часто. Ежегодное число посещений врача на душу населения в США - 5.8 посещений, в то время как средние цифры по странам ОECD составляют 5.9 посещений и 6.4 в Канаде.

Меньшее количество американцев проходит через стационары каждый данный год, если же они госпитализированы, то остаются более короткое время, чем пациенты в других странах. В результате число койко-дней на душу населения в США составляет 0.7, по сравнению с 1.0 в странах ОECD и 0.9 в Великобритании – стране, где долгое ожидание получения стационарной хирургической помощи является главной проблемой.

Почему Америка тратит на здравоохранение больше всех?

Итак, если мы получаем то же самое или даже меньшее количество медицинского обслуживания, чем в других странах, то почему мы тратим больше?

Этот парадокс привел некоторых аналитиков к выводу, что цена нашего здравоохранения - «глупая, неразумная».

Мы оплачиваем нашим врачам больше чем в других странах, так ставки за врачебные процедуры у нас в настоящее время более чем в три раза выше, чем в Канаде. Мы несем расходы на медицинские препараты в два раза больше чем за такие же лекарства в других странах и при том, что препараты произведены в Америке.

США тратит 556 $ на человека на фармацевтические препараты, по сравнению с 385 $ в Канаде и 262 $ в других промышленно-развитых странах. У нас также более высокие административные расходы по сравнению с другими странами. Канада тратит только 1 % от затрат на медицинскую помощь в части административных расходов.

Мы же ухитряемся тратить целых 6 % на административные затраты, и при этом не относя к административному персоналу тех, кто работает в медицинских учреждениях или кабинетах частнопрактикующих докторов.

У нас существует сильно фрагментированная и сложная общественно-частная система медицинского страхования, которая отличается не в лучшую сторону от более простых объединенных систем оплаты других стран.

На самом деле все обстоит гораздо сложнее, чем только более высокие цены и административные затраты, хотя оба составляющих - веское объяснения наших более высоких издержек.

В то время как мы имеем то же самое число врачей на душу населения как в других странах и меньшее количество посещения врачей, более высокая доля наших врачей – узкие специалисты.

Поэтому не удивительно, что мы очень превышаем другие страны по числу специализированных процедур. Например, американские доктора выполняют в 4.8 раза больше коронарной ангиопластики на душу населения, чем канадские врачи, в США выполняется в три раза больше компьютерной томографии, чем в Канаде.

Конечно, отклонения среди стран в использовании процедур не отвечают на вопрос – делаем ли мы слишком много процедур, или же они делают мало. При этом США имеет тот же самый показатель смертности от сердечных приступов, как средние показатели стран ОECD. Правда следует отметить многочисленность факторов, влияющих на такую смертность (Франция и Япония имеет показатели, значительно ниже, чем в других странах).

Но по большинству факторов смертности, дела в США обстоят хуже, чем в других странах, что подтверждается 37 местом США в рейтинге ВОЗ.

Вопрос остается открытым - получаем ли мы адекватную отдачу от высокоспециализированного стиля медицинского обслуживания, практикуемого в США.

The Commonwealth Fund в международном исследовании, проведенном в 2002 г. получил от опрошенных американцев ответ, что они платят такую цену за наш уникальный американский подход к здравоохранению.

Американцы вероятно, хотели бы видеть многофункциональных врачей, способных заниматься многими болезнями, хотя многие виды медобслуживания могут осуществляться не обязательно через врачей общей практики. Из пяти государств /Великобритания, Канада, США, Австралия, Новая Зеландия) ставших объектом исследования, США имели самые высокие показатели медицинских ошибок.

Опросы в США показали наличие более высокой вероятности дублированная назначений и отсутствия записей в медицинской документации в период получения медицинской помощи.

Несмотря на нашу дорогостоящую систему здравоохранения, другие страны продвигались быстрее в электронном оформлении медицинских отчетов и назначений. The Commonwealth Fund в международном исследовании, проведенном в 2000 г. установил, что 59 % случаев первичного посещения врачей в Великобритании сопровождается назначениями в электронном виде, в Новой Зеландии эта цифра составляет 52 %, в то время как в США только 17 %.

Заключение

Если мы имеем самую дорогостоящую в мире систему здравоохранения, которая в то же время не в состоянии обеспечивать доступность медицинской помощи для каждого и далека от безопасного, высококачественного медицинского обсушивания, но которое может и должно удовлетворять вышеизложенным требованиям, то напрашивается один единственный вывод – в американской системе здравоохранения есть реальные возможности для совершенствования.

Только непосредственно столкнувшись с этим фактом, используя лучшие идеи из собственного опыта и мирового сообщества, мы может обозначить наше видение американского здравоохранения, которое должно включать в себя : автоматическое и всеобщее медицинское страхование, доступное, реагирующее на нужды пациента медицинское обслуживание, основанное на информационных технологиях, научных данных с обязательствами по совершенствованию качества.

К счастью, есть примеры высокопрофессионального выполнения своих обязанностей в здравоохранении, как в частном, так и общественном секторе.

Профессиональное объединение «Союз практикующих врачей США», включающее более чем 17,000 докторов, объединенных в 14 больших групп демонстрирует реальную возможность обеспечения превосходного качества медицинского обслуживания путем широкого использования индикаторов HEDIS, тем самым подтверждая свою большую эффективность по сравнению с другими медицинскими работниками. Управление по делам ветеранов в последнем десятилетии также заметно улучшило характеристики качества и эффективности медобслуживания.

Американское бюро первичного медобслуживания улучшило эффективность управления хроническими состояниями диабетиков в общественных поликлиниках, пациенты которых совместно с медперсоналом участвуют в улучшении качества медицинской помощи. Но эти успешные факты являются скорее исключением, чем правилом.

Если мы действительно хотим достичь высокоэффективной системы здравоохранения, необходимы смелые действия. Следующие шаги стали бы основой этого стратегического курса:

• Публичные сообщения о качестве и стоимости медобслуживания, предоставляемого частнопрактикующими врачами, больницами, санаториями, другими исполнителями медицинских услуг, а также подобная информация о медицинских страховках. CMS является лидером в предоставлении информации о качестве медобслуживания в частных санаториях на своем вебсайте, но это лишь скромное начало. Если мы намерены добиться серьезного успеха, мы должны знать, в какой точки пути мы находимся.

• Широкодоступная демонстрация данных о новых подходах к медицинскому страхованию, научно-обоснованных выгодах использования современных информационных технологии и высококачественного медобслуживания. Представляется полезным начинание Института медицины, который по данным телефонного опроса выпустил доклад об охвате населения медицинским страхованием, существующих моделях медобслуживания хронических больных и первичной медпомощи, имеющим место информационным технологиям и фактах медицинской небрежности. 50 миллиардов $ заложено в бюджете для улучшения охвата населения медицинским страхованием и выполнения провозглашенных целей.

• Инвестиции в информационные технологии. Другие страны уже превосходят США в принятии электронных медицинских отчетов и выдаче электронных назначений. Они это делают потому, что правительство посчитало необходимым вкладывать капитал в создание инфраструктуры и установило стандарты, необходимые для того чтобы потенциал, заложенный в информационных технологиях действительно заработал.

• Развитие и распространение клинических руководств и стандартов качества. Принцип простой оплаты медицинского обслуживания, предоставляемого без его научно обоснованной эффективности, в том числе не только для новых лекарств, но и для консультаций, процедур и исследований уже является неприемлемым. Этот принцип может быть изменен через расширенные полномочия Консультативного комитета по Medicare или же учреждение нового Национального института по клиническому качеству и эффективности.

• Оплата за качественные характеристики. Бесплатная медицинская помощь и частное страхование характеризуются тенденцией не изменять оплату в зависимости от качества. В обоих случаях дефекты подлежат оплате, будь то дефекты операционными, вынуждающими к повторным вмешательствам, инфекционными болезнями, которые являются следствием неудачного использования современных технологий, например катетеров, пропитанных антибиотиками для сердечного клапана или же ошибками лечения.

CMS начал предпринимать, правда, пока только некоторые инициативы по организации оплаты по конечным результатам. Бесплатная медицинская помощь может и должна быть лидером в продвижении качества. Эти усилия должны развиваться, а лучшие методы должны быть официально зарегистрированы и распространены. Лидерство Medicare может быть инструментом влияния в движении частных приобретателей медицинских страховок, т.к. до настоящего времени, очень немного частных страхователей осуществляют « покупку на основе действительной ценности характеристик страховок».

• Инвестиции в исследовании. Мы нуждаемся в предоставлении точных доказательств - что работает на улучшение медицинского обслуживания, какие в настоящее время медицинские технологии являются ненужными и неэффективными, что способствует большей эффективности, включая использование современных информационных технологии, работу в команде. Любая промышленность, которая будет не в состоянии вкладывать капитал в исследование вопросов улучшения качества и эффективности, со временим превратится в отстающую отрасль.

Федеральное правительство тратит 455 миллиардов $ на здравоохранение в США, но при этом выделяет только 300 миллионов $ в бюджет Агентства по исследованию здравоохранения и качества медицинской помощи, призванного найти эффективные способы по улучшению работы американского здравоохранения.

Доклад о качестве Американского здравоохранения, базирующийся на исследованиях, только важная отправная точка в начале пути. Необходимы прямые инвестиции в исследовании для обеспечения решения стратегической задачи, согласно которой США будет иметь высококачественную систему медицинского обслуживания, достойную 21-ого столетия.

Комментарии: