Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Страховой представитель должен сам разрешать проблемы застрахованного, а не отсылать его ...

11.11.2017 04:00 Комментариев: 4 174
У сотрудника Центра медицинского права ребенок наблюдается в аллерглогическом центре. В осенний период возникла необходимость обращение к аллергологу. Так как несовершеннолетний давно наблюдается у врача, то мама поехала за талончиком аллергологический центр. В регистратуре ей сказали, что попасть к аллергологу на прием можно только через участкового педиатра по месту жительства. Он дает направление. Мама пояснила что ранее они талончик всегда брали в аллергоцентре, а не по месту жительства. Ей пояснили, что порядок изменился.

Платный прием.JPG

На вопрос: «Можно ли попасть платно?» Был получен ответ: «Без проблем!»

В процессе общения с сотрудником я узнал об этой проблеме и предложил воспользоваться обращением в страховую компанию, которая выдала страховой медицинский полис ребенку, пояснив, что сейчас работает институт страховых представителей, который и призван защищать права и интересы застрахованных.

Мама сделала звонок в страховую компанию по телефону 8-800… Попала в колл-центр, где ее переключили на наш регион.

Соединение произошло оперативно. Представитель страховой компании выслушал звонившую, сказал: странно, если ребёнок уже давно наблюдается у аллерголога, то почему должно быть направление от педиатра по месту жительства, а не получении талончика в самом аллергологическом центре и … посоветовала обратиться к начмеду этой медицинской организации в составе которой находится аллергологический центр.

Идите к начмеду.JPG

То есть страховая компания предложила возникшую проблему у застрахованного решать самому застрахованному (законному представителю несовершеннолетнего).

Полагаю, что подобная ситуация явно возникла не впервые в России, и большинство родителей в таком случае обратились платно за консультацией аллерголога или сами бы выходили на начмеда.

Но поскольку женщина работает в Центре медицинского права, а я слышал столько раз информацию от руководителей страховых медицинских организаций, председателя Федерального фонда ОМС Н. Стадченко, что в России сформировался и успешно функционирует институт страховых представителей, то у меня, как у практикующего медицинского юриста, возникло жгучие желание привести всё в соответствии с нормами законодательства чтобы страховая компания действительно озаботилась интересами застрахованного и решила его проблему.

Поэтому я позвонил в приемную в страховой компании, представился и попросил, чтобы меня соединили с руководителем омского филиала.

Звонок Панова.JPG

Моё пожелание было удовлетворено. Я рассказал руководителю о возникший ситуации, акцентировав внимание на предложение страхового представителя самостоятельно решать проблемы, возникшие у застрахованного.

Руководитель согласился, что действия его подчиненного были неправильные и пообещал решить проблему.
Действительно, проблема была решена. Участковый педиатр выдал направление к аллергологу, а под это направление страховая компания обеспечила ребёнка талончиком.

Для чего я всё это рассказал?

Ответ достаточно простой: если у застрахованного возникли проблемы с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, то их разрешением должна заниматься страховая компания, а не «футболить» застрахованного, чтобы он сам эту проблему решал.

Моя рекомендация: если страховая медицинская организация первоначально реагирует так, как указано в моём примере, то необязательно быть медицинским юристом - управляющим центра медицинского права, чтобы реализовать свои интересы (интересы сотрудника).

В каждом регионе есть территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который, образно говоря, является «надзирателем» за страховыми медицинскими организациями, чтобы они надлежащим образом защищали права и интересы застрахованных.

Необходимо позвонить туда (телефон можно найти на сайте ТФОМС) и обозначать свою ситуацию. Уверен - ТФОМС сможет мотивировать страховую медицинскую организацию надлежащим образом защитить права и интересы застрахованного.

А что вы думаете по этому поводу? Поделитесь своим опытом взаимодействия со страховыми представителями.
Просмотров: 174 Комментариев: 4 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Скорее всего не аллергический центр, а аллергологический центр. Центр аллергологии и иммунологии для детей Омска и Омской области расмещается в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области "Городская детская клиническая больница № 2 имени В.П.Бисяриной" по адресу: Омск , Тарская, 55. Вы не первые, кто заметил новации в системе ОМС.

Вот отзыв одной из дамочек-мамочек:

PolosatiK
1 октября в 12:34
202 отзыва
"Новая система выдачи талонов через поликлинику по месту жительства - просто атас! Мы наблюдаемся в этом центре несколько лет. Да, раньше талон на прием взять было сложно, но возможно. Сейчас - это полоса препятствий! В поликлинике по месту жительства не могут отслеживать талоны ежеминутно. С утра посмотрели - талонов еще нет, вечером глянули - талонов уже нет! А ребенку нужно опять проходить обследование и лечение.
Кто придумал эту систему с получением талонов? У нас что, медработники мало заняты? Почему нельзя получить талон без участия третьего лица (поликлиник по месту жительства)? А этот центр - единственное место в городе, где лечат аллергию. Ни за какие деньги ты не получишь лечение и кожные пробы даже в частных клиниках. Только здесь".

По всей видимости, изменился порядок финансирования медицинских услуг в системе ОМС. Уже и в Омске. Услуги по предоставлению специализированной медпомощи перестали оплачиваться напрямую по факту оказания этих услуг. Каждый раз необходимо предоставить доказательство, что такая услуга, действительно, требуется.

Поэтому, каждый раз необходимо обратиться к врачу первичного звена, который, выписав направление, подтвердит, что в первичном звене необходимая пациенту услуга оказана быть не может. Отныне, направление к врачу-специалисту от врача первичного звена - это не только медицинский, но, прежде всего, финансовый документ. Поскольку, оплата медпомощи теперь полностью построена на взаиморасчетах между медицинскими организациями. А если аллерголог увидит, что требуется еще консультация пульмонолога либо ревматолога или иного специалиста, то талон или направление к нему, даже в свою медицинскую организацию он выдать не сможет.

Направление и талон снова также от врача первичного звена поликлиники по месту жительства. Но если гражданин живет в Омске, то проблем особых нет. В конце концов, приблизительно в течение месяца, талон можно будет получить.

А если товарищ (товарка) проживает в Тевризском районе или Усть-Ишимском районе, то это уже значительно большая проблема. И медицинская организация не виновата. Нельзя на  постоянной основе оказывать услуги без страхового возмещения. Поэтому предоставляется выбор: бесплатная медуслуга с соблюдением порядка ее предоставления. Либо сразу же без соблюдения порядка, но платно. Это страховая медицина.

Я давно везде говорю, что от страховой медицины только один вред. Причину сохранения в России страховой медицины вижу только в одном: председатель Федерального фонда ОМС Н. Стадченко нравится Президенту РФ В.В. Путину как женщина. Если я прав, то легче просто хорошо содержать эту женщину, установив ей пенсию в размере миллиона рублей. Тогда все эти фонды ОМС можно будет распустить. Поскольку эта женщина никак не пострадает.

Ну с какой стороны не посмотри, от Фонда ОМС один вред. Да это и просто рассадник коррупции. Может страховая модель в медицине может работать и по-другому. Но та модель, которая построена в России, никуда не годится.

Использование такой модели - недопустимо. Отказываться от нее необходимо в самые короткие сроки.

1. Явно заниженные тарифы на страховое возмещение, что искусственно создает огромно-многомиллионную кредиторскую задолженность в большинстве государственных и муниципальных медицинских организациях. Поэтому приходится платить зарплату медперсоналу в заниженном размере.

2. Граждане заплатили налоги, за это ждут возможности получения квалифицированной медицинской помощи, но деньги из медицинской организации изымаются в виде штрафов за то, что кто-то из медиков что-то там "накосячил", на ведение дел СМО. Граждане для этого налоги платят?

3. Средства ОМС идут не только на оплату медпомощи, включая расходы на транспорт, питание, содержание зданий и помещений, коммунальные услуги и другие расходы и выплату зарплаты медперсоналу, но и оплату административных штрафов, наложенных на медицинскую организацию. Когда я об этом узнал, то, если выразиться очень мягко, был просто шокирован.

Вообще-то этот список для сатирического журнала "Крокодил" можно продолжать и дальше. Но я считаю, что когда-нибудь в России организацией здравоохранения должны заняться и адекватные люди.
Ответить Ссылка 0
12.11.2017 09:09
Про своеобразное использование ФФОМС средств ОМС я уже делился ранее информацией.  

Существующая страховая модель худо-бедно работает. Отказаться не получится, иначе  наступит коллапс. Ее надо постепенно выводить на страховые механизмы и об этом регулярно с федерального уровня вещают, но мало что делают.

Мне представляется: должен быть понятный документ для застрахованного из которого видно адекватно - что положено бесплатно в рамках ОМС-го обслуживания. Если взять ТПГГ, то ее интерпретация в этой части сложна даже для меня - медицинского юриста. Складывается ощущение, что бесплатно положено все.... Но так не бывает, ведь медицинская помощь материиальна (зарплата медицинского работника, лекарственные препараты, медицинские изделия ....)
Ответить Родитель Ссылка 0
"... должен быть понятный документ для застрахованного из которого видно адекватно - что положено бесплатно в рамках ОМС-го обслуживания".
Никто в данном случае и не пытался отказать в оказании медуслуги бесплатно. Не устраивает необоснованно усложненный порядок предоставления услуги бесплатно. Это очень трудоемко даже при условии проживания в Омске. А при проживании в отдаленном районе такой порядок делает услугу дороже платной вследствие необходимости транспортных расходов.
Страховая модель, конечно, работает! Но вот такая работа, с моей точки зрения недопустима. В России должно быть бюджетное финансирование здравоохранения. Может быть и очень постепенно, но переходить к нему надо. А страховая модель и то, что учреждения здравоохранения отдельные хозяйствующие субъекты с искусственно созданной из-за низких тарифов многомиллионной кредиторской задолженностью - это способ ухода государства от исполнения социальных обязательств.
Ответить Ссылка 0
13.11.2017 05:42
"Действительно, проблема была решена. Участковый педиатр выдал направление к аллергологу, а под это направление страховая компания обеспечила ребёнка талончик"
Педиатр получил из омс отчисления за свой прием(где толком ничего не произошло=выдача направления), а талончик(=выдача направления под конкретный день) обеспечили в страховой(тоже поучаствовали за некоторую сумму), потом аллергологу от страховой отчисления за реальный прием.А в сухом остатке трое поживились, а мог бы только аллерголог.
Ответить Ссылка 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.