У сотрудника Центра медицинского права ребенок наблюдается в аллергологическом центре. В осенний период возникла необходимость обращение к аллергологу. Так как несовершеннолетний давно наблюдается у врача, то мама поехала за талончиком аллергологический центр. В регистратуре ей сказали, что попасть к аллергологу на прием можно только через участкового педиатра по месту жительства. Он дает направление. Мама пояснила что ранее они талончик всегда брали в аллергоцентре, а не по месту жительства. Ей пояснили, что порядок изменился.
На вопрос: «Можно ли попасть платно?» Был получен ответ: «Без проблем!»
В процессе общения с сотрудником я узнал об этой проблеме и предложил воспользоваться обращением в страховую компанию, которая выдала страховой медицинский полис ребенку, пояснив, что сейчас работает институт страховых представителей, который и призван защищать права и интересы застрахованных.
Мама сделала звонок в страховую компанию по телефону 8-800… Попала в колл-центр, где ее переключили на наш регион.
Соединение произошло оперативно. Представитель страховой компании выслушал звонившую, сказал: странно, если ребёнок уже давно наблюдается у аллерголога, то почему должно быть направление от педиатра по месту жительства, а не получении талончика в самом аллергологическом центре и … посоветовала обратиться к начмеду этой медицинской организации в составе которой находится аллергологический центр.
То есть страховая компания предложила возникшую проблему у застрахованного решать самому застрахованному (законному представителю несовершеннолетнего).
Полагаю, что подобная ситуация явно возникла не впервые в России, и большинство родителей в таком случае обратились платно за консультацией аллерголога или сами бы выходили на начмеда.
Но поскольку женщина работает в Центре медицинского права, а я слышал столько раз информацию от руководителей страховых медицинских организаций, председателя Федерального фонда ОМС Н. Стадченко, что в России сформировался и успешно функционирует институт страховых представителей, то у меня, как у практикующего медицинского юриста, возникло жгучие желание привести всё в соответствии с нормами законодательства чтобы страховая компания действительно озаботилась интересами застрахованного и решила его проблему.
Поэтому я позвонил в приемную в страховой компании, представился и попросил, чтобы меня соединили с руководителем омского филиала.
Моё пожелание было удовлетворено. Я рассказал руководителю о возникший ситуации, акцентировав внимание на предложение страхового представителя самостоятельно решать проблемы, возникшие у застрахованного.
Руководитель согласился, что действия его подчиненного были неправильные и пообещал решить проблему. Действительно, проблема была решена. Участковый педиатр выдал направление к аллергологу, а под это направление страховая компания обеспечила ребёнка талончиком.
Для чего я всё это рассказал?
Ответ достаточно простой: если у застрахованного возникли проблемы с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, то их разрешением должна заниматься страховая компания, а не «футболить» застрахованного, чтобы он сам эту проблему решал.
Моя рекомендация: если страховая медицинская организация первоначально реагирует так, как указано в моём примере, то необязательно быть медицинским юристом - управляющим центра медицинского права, чтобы реализовать свои интересы (интересы сотрудника).
В каждом регионе есть территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который, образно говоря, является «надзирателем» за страховыми медицинскими организациями, чтобы они надлежащим образом защищали права и интересы застрахованных.
Необходимо позвонить туда (телефон можно найти на сайте ТФОМС) и обозначать свою ситуацию. Уверен - ТФОМС сможет мотивировать страховую медицинскую организацию надлежащим образом защитить права и интересы застрахованного.
А что вы думаете по этому поводу? Поделитесь своим опытом взаимодействия со страховыми представителями.
Скорее всего не аллергический центр, а аллергологический центр. Центр аллергологии и иммунологии для детей Омска и Омской области расмещается в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области "Городская детская клиническая больница № 2 имени В.П.Бисяриной" по адресу: Омск , Тарская, 55. Вы не первые, кто заметил новации в системе ОМС.
Вот отзыв одной из дамочек-мамочек:
PolosatiK 1 октября в 12:34 202 отзыва "Новая система выдачи талонов через поликлинику по месту жительства - просто атас! Мы наблюдаемся в этом центре несколько лет. Да, раньше талон на прием взять было сложно, но возможно. Сейчас - это полоса препятствий! В поликлинике по месту жительства не могут отслеживать талоны ежеминутно. С утра посмотрели - талонов еще нет, вечером глянули - талонов уже нет! А ребенку нужно опять проходить обследование и лечение. Кто придумал эту систему с получением талонов? У нас что, медработники мало заняты? Почему нельзя получить талон без участия третьего лица (поликлиник по месту жительства)? А этот центр - единственное место в городе, где лечат аллергию. Ни за какие деньги ты не получишь лечение и кожные пробы даже в частных клиниках. Только здесь".
По всей видимости, изменился порядок финансирования медицинских услуг в системе ОМС. Уже и в Омске. Услуги по предоставлению специализированной медпомощи перестали оплачиваться напрямую по факту оказания этих услуг. Каждый раз необходимо предоставить доказательство, что такая услуга, действительно, требуется.
Поэтому, каждый раз необходимо обратиться к врачу первичного звена, который, выписав направление, подтвердит, что в первичном звене необходимая пациенту услуга оказана быть не может. Отныне, направление к врачу-специалисту от врача первичного звена - это не только медицинский, но, прежде всего, финансовый документ. Поскольку, оплата медпомощи теперь полностью построена на взаиморасчетах между медицинскими организациями. А если аллерголог увидит, что требуется еще консультация пульмонолога либо ревматолога или иного специалиста, то талон или направление к нему, даже в свою медицинскую организацию он выдать не сможет.
Направление и талон снова также от врача первичного звена поликлиники по месту жительства. Но если гражданин живет в Омске, то проблем особых нет. В конце концов, приблизительно в течение месяца, талон можно будет получить.
А если товарищ (товарка) проживает в Тевризском районе или Усть-Ишимском районе, то это уже значительно большая проблема. И медицинская организация не виновата. Нельзя на постоянной основе оказывать услуги без страхового возмещения. Поэтому предоставляется выбор: бесплатная медуслуга с соблюдением порядка ее предоставления. Либо сразу же без соблюдения порядка, но платно. Это страховая медицина.
Я давно везде говорю, что от страховой медицины только один вред. Причину сохранения в России страховой медицины вижу только в одном: председатель Федерального фонда ОМС Н. Стадченко нравится Президенту РФ В.В. Путину как женщина. Если я прав, то легче просто хорошо содержать эту женщину, установив ей пенсию в размере миллиона рублей. Тогда все эти фонды ОМС можно будет распустить. Поскольку эта женщина никак не пострадает.
Ну с какой стороны не посмотри, от Фонда ОМС один вред. Да это и просто рассадник коррупции. Может страховая модель в медицине может работать и по-другому. Но та модель, которая построена в России, никуда не годится.
Использование такой модели - недопустимо. Отказываться от нее необходимо в самые короткие сроки.
1. Явно заниженные тарифы на страховое возмещение, что искусственно создает огромно-многомиллионную кредиторскую задолженность в большинстве государственных и муниципальных медицинских организациях. Поэтому приходится платить зарплату медперсоналу в заниженном размере.
2. Граждане заплатили налоги, за это ждут возможности получения квалифицированной медицинской помощи, но деньги из медицинской организации изымаются в виде штрафов за то, что кто-то из медиков что-то там "накосячил", на ведение дел СМО. Граждане для этого налоги платят?
3. Средства ОМС идут не только на оплату медпомощи, включая расходы на транспорт, питание, содержание зданий и помещений, коммунальные услуги и другие расходы и выплату зарплаты медперсоналу, но и оплату административных штрафов, наложенных на медицинскую организацию. Когда я об этом узнал, то, если выразиться очень мягко, был просто шокирован.
Вообще-то этот список для сатирического журнала "Крокодил" можно продолжать и дальше. Но я считаю, что когда-нибудь в России организацией здравоохранения должны заняться и адекватные люди.
Существующая страховая модель худо-бедно работает. Отказаться не получится, иначе наступит коллапс. Ее надо постепенно выводить на страховые механизмы и об этом регулярно с федерального уровня вещают, но мало что делают.
Мне представляется: должен быть понятный документ для застрахованного из которого видно адекватно - что положено бесплатно в рамках ОМС-го обслуживания. Если взять ТПГГ, то ее интерпретация в этой части сложна даже для меня - медицинского юриста. Складывается ощущение, что бесплатно положено все.... Но так не бывает, ведь медицинская помощь материиальна (зарплата медицинского работника, лекарственные препараты, медицинские изделия ....)
"... должен быть понятный документ для застрахованного из которого видно адекватно - что положено бесплатно в рамках ОМС-го обслуживания". Никто в данном случае и не пытался отказать в оказании медуслуги бесплатно. Не устраивает необоснованно усложненный порядок предоставления услуги бесплатно. Это очень трудоемко даже при условии проживания в Омске. А при проживании в отдаленном районе такой порядок делает услугу дороже платной вследствие необходимости транспортных расходов. Страховая модель, конечно, работает! Но вот такая работа, с моей точки зрения недопустима. В России должно быть бюджетное финансирование здравоохранения. Может быть и очень постепенно, но переходить к нему надо. А страховая модель и то, что учреждения здравоохранения отдельные хозяйствующие субъекты с искусственно созданной из-за низких тарифов многомиллионной кредиторской задолженностью - это способ ухода государства от исполнения социальных обязательств.
"Действительно, проблема была решена. Участковый педиатр выдал направление к аллергологу, а под это направление страховая компания обеспечила ребёнка талончик" Педиатр получил из омс отчисления за свой прием(где толком ничего не произошло=выдача направления), а талончик(=выдача направления под конкретный день) обеспечили в страховой(тоже поучаствовали за некоторую сумму), потом аллергологу от страховой отчисления за реальный прием.А в сухом остатке трое поживились, а мог бы только аллерголог.