Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Алексей Панов
В статье представлена правовая характеристика участника ОМС
28.04.2016
1222

Содержание

Участник обязательного медицинского страхования с отдельными полномочиями страховщика
Правовое регулирование деятельности
Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования
Заключение

Участник обязательного медицинского страхования с отдельными полномочиями страховщика

Территориальные фонды ОМС представляют собой некоммерческие организации и учреждаются в субъектах РФ для выполнения полномочий по ОМС на вверенной территории.

ТФОМС, как участник ОМС, реализуют некоторые полномочия страховщика, а именно – по реализации территориальных программ ОМС в рамках действия базовой программы ОМС.

Территориальные фонды выполняют полномочия страховщика в пределах, определенных территориальными программами ОМС дополнительного страхового обеспечения по страховым случаям, закрепленным в базовой программе ОМС, а также дополнительных оснований, страховых случаев, видов и правил предоставления медицинских услуг в дополнение к определенным базовой программой ОМС.

Задачи ТФОМС как участника ОМС:

  • защита закрепленных действующим законодательством прав граждан в системе ОМС;
  • создание гарантий бесплатного предоставления застрахованным лицам медицинских услуг при возникновении страхового случая с учетом территориальной и базовой программ ОМС;
  • формирование условий для поддержания доступности и качества медицинских услуг, предоставляемых по ОМС;
  • обеспечение гарантий соблюдения прав граждан на выполнение обязательств по ОМС вне зависимости от материального благополучия страховщика.

Руководство ТФОМС осуществляет его директор и правление фонда. Директора ТФОМС назначаются на должность распоряжением исполнительного органа власти того региона, где учреждение осуществляет свою деятельность.

Численность сотрудников фонда, фонд оплаты труда, структуру ТФОМС разрабатывает его директор, после чего представляет их на утверждение в исполнительный орган власти субъекта РФ.

В полномочия директора ТФОМС также входит:

  • утверждение штатного расписания фонда;
  • утверждение положения о структурных подразделениях, должностных инструкций сотрудников,
  • назначение на должность и увольнение сотрудников.

В субъектах РФ также созданы отдельные филиалы ТФОМС. Филиал территориального фонда обязательного медицинского страхования выполняет функции ТФОМС в определенном районе субъекта, есть также межрайонные филиалы.

Правовое регулирование деятельности

Деятельность ТФОМС регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Немаловажную роль в регламентации деятельности ТФОМС играют и приказы Министерства здравоохранения РФ. В частности, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 N 15н утверждено типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В положении закреплены задачи, полномочия и функции ТФОМС, сведения о руководстве фондами, о доходах и расходах.

Детально деятельность ТФОМС регулирует Федеральный фонд ОМС, издавая приказы, которые обязательны для исполнения ТФОМС. Данными нормативными актами утверждаются формы отчетности, составы комиссий, особенности различных процедур, нюансы кадрового обеспечения.

Например, приказ ФФОМС от 19.01.2015 N 6 "Об утверждении Порядка проведения мониторинга качества финансового менеджмента фондов обязательного медицинского страхования" устанавливает, что критерии качества финансового менеджмента включают в себя следующее:

  • точность финансового планирования;
  • эффективность управления дебиторской задолженностью;
  • качество работы по восстановлению средств обязательного медицинского страхования;
  • полнота и своевременность исполнения бюджетных обязательств;
  • эффективность управления кредиторской задолженностью;
  • своевременность осуществления межтерриториальных расчетов;
  • соблюдение финансовой дисциплины;
  • наличие системы внутреннего контроля;
  • качество работы по судебным искам;
  • трудовой потенциал финансового (финансово-экономического) подразделения фонда.

Органы государственной власти субъекта РФ также издают нормативно-правовые акты, касающиеся функционирования ТФОМС. В их числе законы о бюджете территориальных фондов, а также постановления и приказы по отдельным моментам их деятельности.

Сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования создается каждым ТФОМС. На сайте должна быть размещена информация о структуре фонда, его филиалах, руководстве, приведены сведения о функционировании системы ОМС, размещена контактная информация, указан перечень территориальных фондов в РФ, перечислены основные задачи и функции учреждения

К наиболее важным функциям ТФОМС относится:

  • обеспечение застрахованным лицам права на получение бесплатных медицинских услуг;
  • обеспечение застрахованным лицам оказания медицинской помощи при возникновении страхового случая;
  • поддержание как можно более комфортных условий предоставления медицинской помощи и ее доступности для всех граждан;
  • взаимодействие со страховыми компаниями: заключение договоров, контроль за их деятельностью, финансовая поддержка в случае, когда СК не в состоянии оплатить оказываемые медицинские услуги.
  • ведение базы данных о застрахованных лицах.
  • защита прав застрахованных лиц.

Реализуя функцию по защите прав застрахованных лиц, ТФОМС осуществляют прием застрахованных лиц и отвечают на их обращения, относящиеся к вопросам обязательного медицинского страхования, а также проводят работу с гражданами: организуют семинары для улучшения степени их осведомленности о медицинском страховании в РФ, проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Имеющийся в структуре ТФОМС отдел защиты прав застрахованных граждан осуществляет работу, связанную с взаимодействием страховых компаний, правоохранительных органов, органов государственной власти для выполнения функции защиты интересов граждан.

Правовые отделы ТФОМС оказывают гражданам, обратившимся в фонд по вопросам ОМС, юридические консультации, а также помогают определиться со способом восстановления своих прав, в том числе, путем обращения в суд.

Контроль за деятельностью территориальных фондов производится Федеральным фондом ОМС, а также контрольно-надзорными органами субъекта РФ. При этом ФФОМС не только контролирует деятельность территориальных фондов, но также уравнивает финансовые условия их функционирования при необходимости.

Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования принимается законодательным актом конкретного субъекта РФ на следующий год.

Доходы ТФОМС формируются за счет:

  • субвенций на выполнение переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий в сфере ОМС.
  • межбюджетных трансфертов из бюджета субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в части базовой программы ОМС.
  • платежей субъекта РФ на обеспечение функционирования территориальной программы ОМС, а также дополнительное финансирование на оказание медицинских услуг, не указанных в базовой программе ОМС.
  • доходов от размещения свободных средств.
  • средств, взимаемых со страхователей в виде пени и штрафов.
  • добровольных пожертвований.

Денежные средства из бюджета ТФОМС расходуются на:

  • реализацию территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС.
  • выполнение управленческих задач фонда, в том числе, расходы на его функционирование.

ТФОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций на основании заключенных договоров. Поступившие из ТФОМС средства страховые медицинские организации направляют в медицинские организации на оплату медицинской помощи, формирование резервов, оплату расходов по ОМС, а также на заработную плату сотрудников страховой компании.

Заключение

ТФОМС как участник обязательного медицинского страхования предназначены для того, чтобы граждане, застрахованные в системе ОМС, имели право на бесплатное предоставление медицинских услуг. На уровне субъекта РФ фонд делает возможной оплату медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках программ ОМС. Территориальные фонды контролируют деятельность страховых компаний и медицинских организаций, обеспечивая доступность и качество медицинских услуг, защищая права и законные интересы граждан.


Комментарии: