МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                                ПРИКАЗ
                                     от 10 августа 2010 г. N 1387
                                                   
                             ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
                              ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В целях реализации Федеральных законов от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", от 29.12.2007 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", постановления
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности" и во исполнение постановления Губернатора Новосибирской области от 04.05.
2010 N 148 "О министерстве здравоохранения Новосибирской области" и в соответствии с приказом
Росздравнадзора РФ от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых
Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности", приказываю:
1. Утвердить формы документов:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность (приложение N 2).
1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
медицинскую деятельность (приложение N 3).
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя министра здравоохранения
Новосибирской области Толоконского А.В.

                                                                                                Министр
                                                                                              О.В.АГЕЕВ
                                                                                                       
                                                                                                       
                                                                                         Приложение N 1
                                                                                              к приказу
                                                                           министерства здравоохранения
                                                                                  Новосибирской области
                                                                                   от 10.08.2010 N 1387

                                                                                  Регистрационный номер
                                                               ЛО-54-01-_______ от "___" ______ 20__ г.
                                                                      заполняется лицензирующим органом
                                                                                                       
                                            В МИНИСТЕРСТВО
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                         НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель

---------T-------------------------------T--------------------------------¬
¦1.      ¦Организационно-правовая форма и¦                                ¦
¦        ¦полное наименование            ¦                                ¦
¦        ¦юридического лица.             ¦                                ¦
¦1.1.    ¦Фамилия, имя и (в случае если  ¦                                ¦
¦        ¦имеется) отчество, данные      ¦                                ¦
¦        ¦документа, удостоверяющего     ¦                                ¦
¦        ¦личность индивидуального       ¦                                ¦
¦        ¦предпринимателя                ¦                                ¦
+--------+-------------------------------+--------------------------------+
¦2.      ¦Сокращенное наименование <*>   ¦                                ¦
+--------+-------------------------------+--------------------------------+
¦3.      ¦Фирменное наименование <*>     ¦                                ¦
+--------+-------------------------------+--------------------------------+
¦4.      ¦Место нахождения юридического  ¦                                ¦
¦        ¦лица.                          ¦                                ¦
¦        ¦Место жительства               ¦                                ¦
¦        ¦индивидуального предпринимателя¦                                ¦
¦        ¦(с указанием почтового индекса)¦                                ¦
+--------+-------------------------------+--------------------------------+
¦5.      ¦Почтовый адрес                 ¦                                ¦
¦        ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦                                ¦
¦        +-------------------------------+--------------------------------+
¦        ¦Адреса мест осуществления      ¦                                ¦
¦        ¦деятельности (с указанием      ¦                                ¦
¦        ¦почтового индекса)             ¦                                ¦
¦        +-------------------------------+--------------------------------+
¦        ¦Государственный регистрационный¦                                ¦
¦        ¦номер (для юридического лица). ¦                                ¦
¦        ¦Основной государственный       ¦                                ¦
¦        ¦регистрационный номер записи о ¦                                ¦
¦        ¦государственной регистрации    ¦                                ¦
¦        ¦(для индивидуального           ¦                                ¦
¦        ¦предпринимателя)               ¦                                ¦
¦        +-------------------------------+--------------------------------+
¦        ¦Идентификационный номер        ¦                                ¦
¦        ¦налогоплательщика              ¦                                ¦
¦        +-------------------------------+--------------------------------+
¦        ¦Данные документа,              ¦Выдан __________________________¦
¦        ¦подтверждающего факт внесения  ¦      (орган, выдавший документ)¦
¦        ¦сведений о юридическом лице    ¦Дата выдачи _________________   ¦
¦        ¦в Единый государственный       ¦Бланк: серия _______ N _________¦
¦        ¦реестр юридических лиц         ¦                                ¦
¦        ¦или индивидуальном             ¦                                ¦
¦        ¦предпринимателе - в Единый     ¦                                ¦
¦        ¦государственный реестр         ¦                                ¦
¦        ¦индивидуальных предпринимателей¦                                ¦
¦        +-------------------------------+--------------------------------+
¦        ¦Наименование, код              ¦Код подразделения               ¦
¦        ¦подразделения, адрес налоговой ¦_______________________________ ¦
¦        ¦инспекции (с указанием         ¦Адрес налоговой инспекции       ¦
¦        ¦почтового индекса)             ¦_______________________________ ¦
¦        +-------------------------------+--------------------------------+
¦        ¦Данные документа о постановке  ¦Выдан __________________________¦
¦        ¦соискателя лицензии на учет в  ¦      (орган, выдавший документ)¦
¦        ¦налоговом органе               ¦Дата выдачи _________________   ¦
¦        ¦                               ¦Бланк: серия _______ N _________¦
+--------+-------------------------------+--------------------------------+
¦06.07.10¦Контактный телефон, факс       ¦                                ¦
+--------+-------------------------------+--------------------------------+
¦7.      ¦Адрес электронной почты        ¦                                ¦
L--------+-------------------------------+---------------------------------

в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ подтверждающий полномочия)
предоставить   лицензию   (копию  лицензии)  на  осуществление  медицинской
деятельности согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
"_____" _________ 20___ г.                                М.П.

--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.


                                                                                         Приложение N 1
                                                                           к заявлению о предоставлении
                                                                   лицензии на медицинскую деятельность

                                            В МИНИСТЕРСТВО
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                         НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                               Перечень
                                     заявляемых работ (услуг) для
                                осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

-------------------------------------------------------------T------------¬
¦             РАБОТЫ И УСЛУГИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ              ¦ Примечание ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
L------------------------------------------------------------+-------------

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) ____________________ (Ф.И.О., подпись)

М.П.
"_____" ______________ 20__ г.


                                                                                         Приложение N 2
                                                                           к заявлению о предоставлении
                                                                   лицензии на медицинскую деятельность

                                           Опись документов,
                                                   
                   представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения
                          лицензии на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _________________
представил,   а  лицензирующий   орган       министерство   здравоохранения
Новосибирской  области    принял  от  соискателя  лицензии  (лицензиата) от
"___" ___________ 20___ г. за N ЛО-54-01-______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на медицинскую деятельность:

----T-----------------------------------------------------T------T--------¬
¦ N ¦               Наименование документа                ¦Кол-во¦Дополни-¦
¦п/п¦                                                     ¦листов¦тельно  ¦
¦   ¦                                                     ¦      ¦предс-  ¦
¦   ¦                                                     ¦      ¦тавлено ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦1. ¦Заявление лицензиата/соискателя лицензии о           ¦      ¦        ¦
¦   ¦предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с¦      ¦        ¦
¦   ¦указанием заявляемых работ (услуг)                   ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов:                  ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦3. ¦Копия платежного поручения с оригинальной отметкой   ¦      ¦        ¦
¦   ¦банка о принятии к исполнению платежа за             ¦      ¦        ¦
¦   ¦предоставление лицензии                              ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦4. ¦<*> Копия выданного в установленном порядке          ¦      ¦        ¦
¦   ¦санитарно-эпидемиологического заключения о           ¦      ¦        ¦
¦   ¦соответствии соискателя лицензии (лицензиата)        ¦      ¦        ¦
¦   ¦санитарным правилам осуществляемой медицинской       ¦      ¦        ¦
¦   ¦деятельности                                         ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦5. ¦<*> Копии документов об образовании (послевузовском  ¦      ¦        ¦
¦   ¦профессиональном образовании, повышении квалификации)¦      ¦        ¦
¦   ¦и документов, подтверждающих стаж работы руководителя¦      ¦        ¦
¦   ¦юридического лица или его заместителя;               ¦      ¦        ¦
¦   ¦копии документов об образовании послевузовском,      ¦      ¦        ¦
¦   ¦дополнительном профессиональном образовании          ¦      ¦        ¦
¦   ¦(повышении квалификации) специалистов, состоящих в   ¦      ¦        ¦
¦   ¦штате соискателя лицензии или привлекаемых им на     ¦      ¦        ¦
¦   ¦законном основании для осуществления работ (услуг);  ¦      ¦        ¦
¦   ¦копии документов об образовании послевузовском,      ¦      ¦        ¦
¦   ¦дополнительном профессиональном образовании          ¦      ¦        ¦
¦   ¦(повышении квалификации) и документов, подтверждающих¦      ¦        ¦
¦   ¦стаж работы индивидуального предпринимателя,         ¦      ¦        ¦
¦   ¦связанный с выполнением работ (услуг)                ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦6. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие у       ¦      ¦        ¦
¦   ¦соискателя лицензии принадлежащих ему на праве       ¦      ¦        ¦
¦   ¦собственности или на ином законном основании зданий, ¦      ¦        ¦
¦   ¦помещений, необходимых для осуществления медицинской ¦      ¦        ¦
¦   ¦деятельности                                         ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦7. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие у       ¦      ¦        ¦
¦   ¦соискателя лицензии принадлежащих ему на праве       ¦      ¦        ¦
¦   ¦собственности или на ином законном основании         ¦      ¦        ¦
¦   ¦оборудования и другого материально-технического      ¦      ¦        ¦
¦   ¦оснащения, необходимых для осуществления медицинской ¦      ¦        ¦
¦   ¦деятельности                                         ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦8. ¦<*> Копии регистрационных удостоверений и            ¦      ¦        ¦
¦   ¦сертификатов соответствия на используемую медицинскую¦      ¦        ¦
¦   ¦технику                                              ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦9. ¦<*> Копии документов об образовании и квалификации   ¦      ¦        ¦
¦   ¦работников соискателя лицензии, осуществляющих       ¦      ¦        ¦
¦   ¦техническое обслуживание медицинской техники, или    ¦      ¦        ¦
¦   ¦договора с организацией, имеющей лицензию на         ¦      ¦        ¦
¦   ¦осуществление этого вида деятельности                ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦10.¦Доверенность на лицо, представляющее документы на    ¦      ¦        ¦
¦   ¦лицензирование                                       ¦      ¦        ¦
+---+------------------------------------T----------------+------+--------+
¦Документы приняты:                      ¦Документы сданы соискателем     ¦
¦                                        ¦лицензии (лицензиатом):         ¦
+-------------------T--------------------+--------------------------T-----+
¦Должность работника¦                    ¦Руководителем соискателя  ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦лицензии (лицензиата)     ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦представителем соискателя ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦лицензии (лицензиата)     ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦по доверенности N ___     ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦от "___" ________ 200__ г.¦     ¦
+-------------------+--------------------+--------------------------+-----+
¦Фамилия            ¦                    ¦Фамилия                   ¦     ¦
+-------------------+--------------------+--------------------------+-----+
¦Имя                ¦                    ¦Имя                       ¦     ¦
+-------------------+--------------------+--------------------------+-----+
¦Отчество           ¦                    ¦Отчество                  ¦     ¦
+----------T--------+--------------------+--------------------------+-----+
¦   М.П.   ¦                             ¦                                ¦
+----------+-----------------------------+--------------------------------+
¦               (подпись)                ¦           (подпись)            ¦
L----------------------------------------+---------------------------------

--------------------------------
<*> Все копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригиналов.
<*> Заполнять в случае, если имеется.


                                                                                         Приложение N 2
                                                                                              к приказу
                                                                           министерства здравоохранения
                                                                                  Новосибирской области
                                                                                   от 10.08.2010 N 1387

                                                                                  Регистрационный номер
                                                                       ЛО-54-01-_______________________
                                                                    от "_____" ____________ 20_________
                                                                      заполняется лицензирующим органом

                                            В МИНИСТЕРСТВО
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                         НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
N _____________________, выданной ________________________
__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по _________________________ в связи с
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________   <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя

--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.

----T-----------------------T----------------------T----------------------¬
¦   ¦ Сведения о заявителе  ¦Сведения о лицензиате ¦      Сведения о      ¦
¦   ¦                       ¦                      ¦    правопреемнике    ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦1. ¦Полное наименование    ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦юридического лица;     ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦Ф.И.О. (для ИП)        ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦2. ¦Сокращенное            ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦наименование <*>       ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦<*>                    ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦4. ¦Организационно-        ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦правовая форма         ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦5. ¦Место нахождения       ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦6. ¦Данные документа,      ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦удостоверяющего        ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦личность               ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦индивидуального        ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦предпринимателя        ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦7. ¦Адреса мест            ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦осуществления          ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦деятельности           ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦8. ¦ОГРН                   ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦9. ¦Данные документа,      ¦Выдан ________________¦Выдан ________________¦
¦   ¦подтверждающего факт   ¦      (орган, выдавший¦      (орган, выдавший¦
¦   ¦внесения сведений о    ¦          документ)   ¦          документ)   ¦
¦   ¦юридическом лице в     ¦Дата выдачи __________¦Дата выдачи __________¦
¦   ¦ЕГРЮЛ (об              ¦Бланк: серия ___ N ___¦Бланк: серия ___ N ___¦
¦   ¦индивидуальном         ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦предпринимателе -      ¦                      ¦                      ¦
¦   ¦в ЕГРИП)               ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦10.¦ИНН                    ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦11.¦Наименование, код      ¦Код подразделения     ¦Код подразделения     ¦
¦   ¦подразделения, адрес   ¦______________________¦______________________¦
¦   ¦налоговой инспекции    ¦Адрес налоговой       ¦Адрес налоговой       ¦
¦   ¦(с указанием почтового ¦инспекции ____________¦инспекции ____________¦
¦   ¦индекса)               ¦                      ¦                      ¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦12.¦Данные документа о     ¦Выдан ________________¦Выдан ________________¦
¦   ¦постановке соискателя  ¦      (орган, выдавший¦      (орган, выдавший¦
¦   ¦лицензии на учет в     ¦          документ)   ¦          документ)   ¦
¦   ¦налоговом органе       ¦Дата выдачи __________¦Дата выдачи __________¦
¦   ¦                       ¦Бланк: серия _________¦Бланк: серия _________¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦13.¦Информационное письмо  ¦Выдан:                ¦Выдан:                ¦
¦   ¦соответствующего органа¦______________________¦______________________¦
¦   ¦государственной        ¦   (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦
¦   ¦статистики (справка) об¦       документ)      ¦       документ)      ¦
¦   ¦учете в ЕГРПО (с       ¦Дата выдачи:          ¦Дата выдачи:          ¦
¦   ¦указанием кода по ОКПО)¦______________________¦______________________¦
¦   ¦                       ¦Номер письма: ________¦Номер письма: ________¦
¦   ¦                       ¦ОКПО:                 ¦ОКПО:                 ¦
¦   ¦                       ¦______________________¦______________________¦
+---+-----------------------+----------------------+----------------------+
¦14.¦Данные документа,      ¦Выдан ______________________________________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт   ¦            (орган, выдавший документ)       ¦
¦   ¦внесения изменений в   ¦Дата выдачи ___________________              ¦
¦   ¦сведения о юридическом ¦Бланк: серия ____________________            ¦
¦   ¦лице в Единый          ¦                                             ¦
¦   ¦государственный реестр ¦                                             ¦
¦   ¦юридических лиц или    ¦                                             ¦
¦   ¦индивидуальном         ¦                                             ¦
¦   ¦предпринимателе - в    ¦                                             ¦
¦   ¦единый государственный ¦                                             ¦
¦   ¦реестр предпринимателей¦                                             ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦15.¦Данные документа,      ¦Вид документа, название, дата издания и номер¦
¦   ¦являющегося основанием ¦                                             ¦
¦   ¦для переоформления     ¦                                             ¦
¦   ¦документа,             ¦                                             ¦
¦   ¦подтверждающего наличие¦                                             ¦
¦   ¦лицензии               ¦                                             ¦
+---+-----------------------+---------------------------------------------+
¦16.¦Контактный телефон,    ¦                                             ¦
¦   ¦факс, электронный адрес¦                                             ¦
L---+-----------------------+----------------------------------------------

в лице ____________________________________________________________________
фамилия, имя отчество, должность руководителя
действующего на основании ________________________________________________,
документ подтверждающий полномочия
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
медицинскую деятельность.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  за  переоформление  документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.

Руководитель организации-заявителя ________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись

"_____" _________ 20____ г.               М.П.

--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.


                                                                                         Приложение N 1
                                                                                         к заявлению на
                                                                                переоформление лицензии

                                           Опись документов,
                                                   
                          представленных соискателем лицензии (лицензиатом),
                             для переоформления документа, подтверждающего
                             наличие лицензии на медицинскую деятельность

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _________________
представил,    а    лицензирующий    орган   министерство   здравоохранения
Новосибирской   области  принял  от  соискателя  лицензии  (лицензиата)  от
"___" ___________ 20___ г. за N ЛО-54-01-______ нижеследующие документы для
переоформления   документа,   подтверждающего   наличие   лицензии  (нужное
подчеркнуть):

----T-----------------------------------------------------T------T--------¬
¦ N ¦               Наименование документа                ¦Кол-во¦Дополни-¦
¦п/п¦                                                     ¦листов¦тельно  ¦
¦   ¦                                                     ¦      ¦предс-  ¦
¦   ¦                                                     ¦      ¦тавлено ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦1. ¦Заявление лицензиата/соискателя лицензии о           ¦      ¦        ¦
¦   ¦переоформлении лицензии на медицинскую деятельность  ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦2. ¦<*> Копии документов, подтверждающие факт внесения   ¦      ¦        ¦
¦   ¦изменений                                            ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦3. ¦Копия платежного поручения с оригинальной отметкой   ¦      ¦        ¦
¦   ¦банка о принятии к исполнению платежа за             ¦      ¦        ¦
¦   ¦переоформление документа, подтверждающего наличие    ¦      ¦        ¦
¦   ¦лицензии                                             ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦4. ¦<*> Копия ранее выданной лицензии с копиями          ¦      ¦        ¦
¦   ¦приложений к ней                                     ¦      ¦        ¦
+---+-----------------------------------------------------+------+--------+
¦5. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы       ¦      ¦        ¦
+---+------------------------------------T----------------+------+--------+
¦Документы приняты:                      ¦Документы сданы соискателем     ¦
¦                                        ¦лицензии (лицензиатом):         ¦
+-------------------T--------------------+--------------------------T-----+
¦Должность работника¦                    ¦Руководителем соискателя  ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦лицензии (лицензиата)     ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦представителем соискателя ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦лицензии (лицензиата) по  ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦доверенности N ___ от     ¦     ¦
¦                   ¦                    ¦"___" _________ 200____ г.¦     ¦
+-------------------+--------------------+--------------------------+-----+
¦Фамилия            ¦                    ¦Фамилия                   ¦     ¦
+-------------------+--------------------+--------------------------+-----+
¦Имя                ¦                    ¦Имя                       ¦     ¦
+-------------------+--------------------+--------------------------+-----+
¦Отчество           ¦                    ¦Отчество                  ¦     ¦
+----------T--------+--------------------+--------------------------+-----+
¦   М.П.   ¦                             ¦                                ¦
+----------+-----------------------------+--------------------------------+
¦               (подпись)                ¦           (подпись)            ¦
L----------------------------------------+---------------------------------

--------------------------------
<*> Все копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригиналов.


                                                                                         Приложение N 3
                                                                                              к приказу
                                                                           министерства здравоохранения
                                                                                  Новосибирской области
                                                                                   от 10.08.2010 N 1387

                                    В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                         НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование заявителя

Исх. N _______ от "___" ___________

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                             о выдаче дубликата документа/копии документа,
                           подтверждающего наличие лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности в соответствии с постановлением
                         Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30
                              "Об утверждении положения о лицензировании
                                       медицинской деятельности"

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для
юридического лица (идентификационный номер налогоплательщика)
просит  выдать  дубликат документа, подтверждающего наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
от ________________ N ______________, выданной ____________________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Руководитель организации заявителя _______________ ________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины
в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов".
Назад в раздел