Оказанные медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате

01.10.2018 00:04
679

Суд принял решения в пользу медицинской организации о взыскании с «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА» и «СОГАЗ-Мед» суммы долга

Мы информировали ранее о том, что ООО «Центр ЭКО» не смогло взыскать со страховой медицинской организации стоимость оказанных услуг по направлению регионального Минздрава. Однако есть и другая судебная практика по судебной защите интересов этой медицинской организации.

Так, в мае 2018 года Арбитражным судом г. Москвы вынесено решение об удовлетворении требований ООО «Центр ЭКО» о взыскании задолженности со страховой медицинской организации ООО «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА» в размере 574 191 рубль, а также пени и расходы на оплату госпошлины за оказанную медицинскую помощь за период с 01.10.2017 по 31.12.2017 года. Не получив от страховой медицинской организации оплату к марту 2018 года, клиника «Центр ЭКО» пыталась в досудебном порядке урегулировать вопрос, направив претензию с требованием погасить задолженность, на что получила отказ. Поскольку ООО «РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА» не смогла представить доказательства надлежащего и своевременного исполнения обязательств по договору суд принял решение удовлетворить исковые требования о взыскании суммы долга, которое вступило в законную силу.

А в сентябре 2018 года с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было взыскано в пользу медицинской организации 1 067 063 руб. суммы долга за оказанные процедуры ЭКО по полису ОМС в 2017 году.

Примечательно, что спорные случаи относились к вышедшим за рамки предоставленного объема квот. При этом медицинская организация уведомляла Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Калининградской области об увеличении количества обращающихся к ней пациентов, в связи с чем просила увеличить объёмы медицинской помощи, подлежащие оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Учитывая то, что Министерство здравоохранения Калининградской области, несмотря на исчерпание объемов медицинской помощи, установленных «Центр ЭКО», продолжало выдавать направления для проведения процедуры ЭКО, клиника могла добросовестно надеяться, что в этой ситуации объемы медицинской помощи будут ей скорректированы в требуемом размере.

Впоследствии страховая медицинская организация не смогла подтвердить факт обращения в ТФОМС Калининградской области с просьбой предоставить недостающие средства из нормированного страхового запаса территориального фонда либо отказ территориального фонда по какой-либо причине. Суд, удовлетворяя исковые требования, сослался на то, что основная задача ОМС – обеспечивать гарантии бесплатного оказания медицинской помощи всем застрахованным гражданам и создавать условия для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, поэтому оказанные медицинской организацией медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Комментарии: