С филиала ООО "Росгосстрах-Медицина" в Тюменской области в пользу Территориального фонда ОМС взысканы штрафные санкции в размере 173 199 рублей
В связи со смертью пациента в Тюменском кардиоцентре по обращению его родственников, филиалом ООО "РГС-Медицина" в Тюменской области была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи после которой с Тюменского кардиоцентра сняты денежные средства в общем размере 198 873руб. за оказанную медицинскую помощь из-за наличия следующих дефектов:
- пациенту не выполнена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии в первую госпитализацию с 25.01.2016 по 01.02.2016, приведшая к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
- в период с 25.01.2016 по 01.02.2016 диагноз не рубрифицирован - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи
- в период второй госпитализации с 15.02.2016 по 17.02.2016 квота получена 16.02.2016 в то время, как больная была прооперирована. Больная была госпитализирована 15.02.2016. Очевидно, что квота "вклеена" после, что означает наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)
- при оформлении истории болезни отмечается несоответствие дневников и листков наблюдений 16.02.2019 и 17.02.2016 история оформлена не в хронологическом порядке. В добровольном согласии пациента нет фамилии лечащего врача, что означает отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
Не согласившись с результатами целевой экспертизы качества медицинской помощи, Тюменский кардиоцентр направил соответствующую претензию в ТФОМС, который в свою очередь провел повторную целевую экспертизу первичной документации.
Оказались неподтвержденными следующие дефекты оказания данным лечебным учреждением медицинской помощи:
- не выполнена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии в первую госпитализацию с 25.01.2016 по 01.02.2016, приведшая к ухудшению состояния здоровья
- наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания
Относительно искажения сведений в медицинской документации (квота "вклеена" после операции) при повторной экспертизе сделаны следующие обоснованные выводы.
Решение о проведении планового чрескожного коронарного вмешательства зафиксировано в протоколе заседания врачебной подкомиссии от 01.02.2016, которое было проведено 16.02.2016. Возникший в раннем послеоперационном периоде острый коронарный синдром потребовал дополнительного коронарного вмешательства 16.02.2016, решение о котором зафиксировано в протоколах врачебной комиссии. Финально медицинская услуга оказана и подана на оплату в рамках базовой программы ОМС.
Вместе с тем, эксперт согласился с дефектом оформления истории болезни (диагноз не рубрифицирован) и с дефектом оформления истории болезни (история оформлена не в хронологическом порядке, в добровольном согласии пациента нет фамилии лечащего врача).
Актом реэкспертизы было установлено, что с Тюменского кардиоцентра ООО "РГС-Медицина" необоснованно удержала сумму в размере 173 199 рублей.
Страховая медицинская организация обратилась в Комиссию по урегулированию разногласий со страховыми медицинскими организациями, возникающими по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно решению Комиссии результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи оставлены в силе. Комиссия также указала, что Тюменскому кардиоцентру подлежит восстановлению необоснованно удержанная сумма в размере 173 199 руб., в связи с чем за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ТФОМС Тюменской области следует перечислить финансовые санкции в указанном размере.
Указанное решение Комиссии ТФОМС по Тюменской области не было оспорено ООО "РГС-Медицина".
ТФОМС обратился в арбитражный суд Тюменской области о взыскании штрафных санкций со страховой медицинской организации в размере 173 199 руб.
Рассмотрев представленные доказательства арбитражный суд не усмотрел наличия дефектов оказания лечебным учреждением медицинской помощи, а соответственно с его счета были необоснованно сняты денежные средства в размере в размере 173 199 руб. на счет ТФОМС Тюменской области и вынес 2 октября 2018 года решение о взыскании с ООО "Росгосстрах-Медицина" в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области штрафные санкции в размере 173 199 руб. на счет ТФОМС Тюменской области, а также взыскал со страховой медицинской организации в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 6 196 руб.
