Районная больница недополучила 298 744 рубля из-за нарушений в оформлении медицинских документов

Медицинской организации не удалось доказать отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи. Суд отказался признать недействительным в части решение территориального фонда о необоснованности претензий больницы

КГБУЗ «Хабаровская районная больница» обратилась в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании недействительным в части решения Хабаровского краевого Фонда обязательного медицинского страхования. ХК ФОМС признал необоснованной претензию медицинской организации по акту медико-экономической экспертизы, проведенной специалистами АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

В ходе судебного разбирательства были установлены следующие обстоятельства:

КГБУЗ «Хабаровская районная больница» осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края. АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» провела проверку оказания качества медицинских услуг и выявила 24 нарушения:

• 19 случаев дефектов оформления первичной медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания - неверное определение расчетного показателя);
• 5 случаев отсутствия информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство.

Страховой организацией признана не подлежащей оплате сумма в размере 298 744 рубля.

Учреждение здравоохранения не согласилось с заключением экспертизы и в установленный срок представило в территориальный фонд свою претензию. В связи с этим проведена реэкспертиза, которая подтвердила 21 случай нарушения со стороны больницы.

В 3 случаях специалисты ХК ФОМС выявили нарушения, допущенные при проведении экспертизы специалистами страховой медицинской организации.

Согласно акту реэкспертизы страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» должна перечислить на счет ХК ФОМС финансовые санкции в размере 2 898 рублей, а медицинская организация КГБУЗ «Хабаровская районная больница» - сумму в размере 47 473 рубля.

Рассмотрев дело, арбитражный суд не нашел оснований для удовлетворения заявленных требований. Не согласившись с этим, КГБУЗ «Хабаровская районная больница» обратилась с апелляционной жалобой в Шестой арбитражный апелляционный суд.

Однако и вышестоящая судебная инстанция пришла к выводу, что обжалуемое решение ХК ФОМС соответствует действующему законодательству, доводы апелляционной жалобы не подтверждаются материалами дела, а, следовательно, она не подлежит удовлетворению.

Тогда КГБУЗ «Хабаровская районная больница» решила подать кассационную жалобу в Арбитражный суд Дальневосточного округа.

При рассмотрении дела представитель ответчика настаивал на том, что дефектов оформления первичной медицинской документации со стороны учреждения здравоохранения допущено не было.

Так, не указание в информированном добровольном согласии застрахованного лица сведений о виде медицинского вмешательства не может приравниваться к отсутствию такого согласия, а неверное определение лаборантом расчетного показателя – уровня липопротеидов низкой плотности, не подлежит квалификации как искажение сведений, представленных в медицинской документации.

Но суд решил, что указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу закона.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права суд не усмотрел, поэтому жалоба медицинской организации была отклонена.