Штраф Территориального фонда ОМС Республики Татарстан к Ак Барс-Мед снижен с 11 млн до 1 млн рублей

21.06.2019 00:31
956

Количество выявленных недостатков в деятельности организации не имеет правового значения для установления факта нарушения условий договора ОМС

Государственное учреждение “Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан” г. Казань проверяя деятельность ООО «Страховая компания «Ак Барс - Мед», выявило случаи ненадлежащего исполнения договорных обязательств, в числе которых:

- нецелевое использование средств ОМС в размере 36 860 рублей по оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, числящимся умершими на дату оказания медицинской помощи;

- нарушения порядка выдачи полиса в 22 случаях на общую сумму 66 000 рублей;

- необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в результате проведения медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в сумме 5005 рублей;

- многочисленные нарушение сроков и объемов проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации, штраф за которые составил 10 309 717 рублей;

- в работе с письменными жалобами имелись нарушения сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, штраф за которые составил 250 362 рубля;

- предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», сумма штрафа 8856 рублей.

Страховая медицинская организация с актом проверки не согласилась и подала свои возражения.

Терфонд ОМС акт проверки не изменил и выставил требование о восстановлении использованных не по целевому назначению средств ОМС в размере 36860 рублей, уплаты штрафа от суммы нецелевого использования средств в размере 3686 рублей, уплаты штрафов в размере 11 172 102 рублей и пени в размере 968 рублей.

Страховая компания восстановила использованные не по целевому назначению 36 860 рублей и уплатила штраф 3686 рублей и пени 969 рублей, с остальными требованиями не согласилось, это и стало поводом для обращения ТФОМС с исковыми требованиями в Арбитражный суд Республики Татарстан.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в суде исковые требования поддержал, считал их обоснованными, подтвержденными результатами, отраженными в акте комплексной проверки.

Страховая компания усмотрела не соблюдение претензионного порядка со стороны истца, предоставила свой отзыв, где заявила о несоразмерной сумме штрафа, просила его снизить до разумных пределов, ссылаясь на то, что увеличение срока рассмотрения обращений не ухудшило качество оказанной медицинской помощи, а проведение тематических ЭКМП по всем случаям скорой медицинской помощи с применением тромболитической терапии является рекомендованным Территориальным фондом ОМС Республики Татарстан, а не обязательным для контроля всех 100 % случаев лечения, как то усмотрел истец.

Учитывая что количественные показатели случаев правового значения при установлении факта нарушений условий договора не имеют, оценив предоставленные доказательства суд пришел к выводам о доказанности факта нарушений порядка выдачи полисов, необоснованного снятия с медорганизаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, невыполнения объемов МЭЭ и ЭКМП, отдельные факты предоставления недостоверных данных по форме и порядку ведения отчетности, а вот доводы АК-Барс-Мед о несоблюдении истцом претензионного порядка были отклонены ввиду внесенного в текст акта проверки требования об уплате неустоек и пени в течение десяти рабочих дней по указанным реквизитам.

С учетом конкретных обстоятельств спора и взаимоотношений сторон, учитывая, что должником является коммерческая организация от которой поступило заявление о снижении суммы штрафа, принимая во внимание условия договора отсутствие доказательств возникновения у истца убытков, соразмерных начисленному штрафу, суд снизил размер штрафа и постановил взыскать с ООО «Страховая компания «Ак Барс-Мед» в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» 1 117 000 рублей штрафа и государственную пошлину 7884 рубля в доход федерального бюджета.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии: