С ТФОМС Саратовской области в пользу ТФОМС Оренбургской области взыскано 222 260 руб.

14.08.2019 00:11
911

Отсутствие талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи не предусмотрено перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

В Арбитражный суд Саратовской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области о взыскании денежных средств в размере 222 260 руб.

В июле 2016 года ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга оказало застрахованному лицу, зарегистрированному в Саратовской области, высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, общей стоимостью 222 260,16 руб. и направило в адрес ТФОМС Оренбургской области соответствующие счета для оплаты.

ТФОМС Оренбургской области по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС оплатил в июле 2016 года больнице 222 260 руб.

ТФОМС Саратовской области по результатам проведенного медико-экономического контроля реестра счета отказал ТФОМС Оренбургской области в возмещении 222 260 руб. из-за непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а именно – отсутствия талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

ТФОМС Оренбургской области представил ТФОМС Саратовской области акт экспертизы качества медицинской помощи в котором было подтверждено, что данный случай относится к высокотехнологичной медицинской помощи, замечаний по оказанию медицинской помощи нет.

Судом установлено, что застрахованному лицу была необходима и оказана в должном объеме высокотехнологичная медицинская помощь. Данное обстоятельство подтверждается актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) и экспертным заключением.

Такое нарушение, как отсутствие талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи не предусмотрено перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Судом установлена реальная необходимость в оказании высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному лицу, поэтому формальные основания в виде отсутствия талона на оказание медицинской помощи не могут служить основанием для отказа в оплате.

Исковые требования были удовлетворены в полном объеме: с ТФОМС Саратовской области в пользу ТФОМС Оренбургской области взысканы расходы в размере 222 260 руб.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle