Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 331 (18) от 11 июня 2026 года, на которой обсуждалась Апелляционное постановление Саратовского областного суда от 30 апреля 2026 года по делу № 22-5/2026 (22-2339/2025)
А. Панов:
Итак, тема — установление причинно-следственной связи при сочетанной патологии с летальным исходом. Откуда родилась тема видеоконференции?
Из судебной практики: апелляционное постановление Саратовского областного суда, апрельское. Раз постановление — значит, речь идёт об уголовном процессе.
Фокус нашей дискуссии будет сосредоточен на роли медицинской помощи в разрыве либо, наоборот, сохранении причинно-следственной связи между первичной травмой и смертью пациента.
Фабула дела: январь 2022 года, ДТП с участием автомобиля под управлением Еськина К.В.
Его супруга, к сожалению, была госпитализирована после ДТП с тяжёлой черепно-мозговой травмой и множественными повреждениями.
Несмотря на оказание медицинской помощи, через две недели наступила смерть от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса, перитонита из-за несостоятельности гастростомы, двусторонней пневмонии — и ещё коронавирусной инфекции, выявленной в стационаре.
Было первое экспертное заключение в 2022 году: непосредственная причина смерти — полиорганная недостаточность на фоне сепсиса и перитонита.
Прямой причинно-следственной связи между ДТП и сепсисом нет. Осложнения возникли в процессе лечения.
Но была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза в 2026 году. В ней указано: смерть — следствие сочетанной травмы.
Прямая причинно-следственная связь между травмой в результате ДТП и смертью установлена. Роль COVID-19 и ятрогенных осложнений исключена.
Первичный приговор был вынесен Еськину К.В. по части 3 статьи 264 УК РФ: лишение свободы сроком на четыре года с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима и дополнительно — лишение права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами, сроком на два года.
Позиция потерпевшей — мамы погибшей в ДТП: у дочери ковида не было; инфекция приобретена в стационаре.
Смерть — результат сепсиса из-за несостоятельности гастростомы. Это следствие ненадлежащей профессиональной деятельности медицинских работников, а не обусловленность дорожно-транспортным происшествием.
Однако эти доводы не получили процессуальной оценки. Не было проверено ни качество лечения, ни назначена экспертиза по качеству медицинской помощи.
Апелляционные жалобы подали осуждённый и потерпевшая. Осуждённый говорил, что нет прямой причинно-следственной связи между ДТП и смертью жены, просил об оправдании.
Позиция потерпевшей, в общем-то, такая же: ссылка на ненадлежащую медицинскую помощь, просьба об оправдании либо смягчении наказания.
И первая, и вторая позиция основывались на том, что нет достоверных доказательств и было игнорирование альтернативных причин смерти, включая ятрогенные и инфекционные факторы.
Тем не менее, суд отклонил доводы об отсутствии причинно-следственной связи, взяв за основу повторную судебно-медицинскую экспертизу от апреля 2026 года, где прямо сказано: между травмой в ДТП и смертью — прямая причинно-следственная связь;
COVID-19 роли не сыграл; осложнения — сепсис, перитонит — это следствие сочетанной травмы, а не самостоятельная причина.
Это экспертное заключение было признано полным и методологически обоснованным. Доводы о том, что проигнорировано первичное заключение, где нет причинно-следственной связи, судом отвергнуты.
Таким образом, доводы в апелляционных жалобах о разрыве причинно-следственной связи из-за лечения и инфекции были опровергнуты доказательствами.
На чём основывалось решение суда — правовые и процессуальные основания: всесторонность, полнота и объективная оценка совокупности доказательств, а не одного.
При наличии противоречий назначается повторная экспертиза — так и было выполнено.
Приговор должен содержать мотивированную оценку всех доказательств, включая те, которые отвергаются. Суд счёл, что это сделано в полном объёме.
Разумных сомнений в виновности не усмотрено; выбрано экспертное заключение как наиболее достоверное.
Но, тем не менее, апелляция всё-таки несколько смягчила уголовное наказание: личность осуждённого, отсутствие судимости.
В общем, формально были соблюдены нормы процессуального права, но по существу проигнорирована альтернативная версия событий, связанная с качеством медицинской помощи и ролью инфекции.
Приговор был изменён 30 апреля текущего года: срок наказания сокращён до трёх лет и двух месяцев лишения свободы с отбыванием в колонии-поселении.
Дополнительное наказание не изменено.
Вопрос для обсуждения, коллеги: а каковы же критерии разрешения конфликта между экспертными заключениями, если одни устанавливают прямую причинно-следственную связь между травмой и смертью, а другие говорят о её разрыве вследствие ятрогенных осложнений или влияния самостоятельного инфекционного заболевания — в данном случае COVID-19?
Напоминаю, что информационный повод к нашему профессиональному общению был предложен Дмитрием Гагановым, поскольку мы с ним вдвоём в очном формате.
Дмитрию — слово по теме и предоставленному для обсуждения вопросу. Пожалуйста.
Д. Гаганов: Благодарю вас. Вопрос чрезвычайно актуален, мне представляется, в связи с тем, что пациент, в том числе, может быть переведён из одной медицинской организации в другую либо не переведён.
Есть некоторая временная последовательность лечения в медицинской организации №1, в медицинской организации №2.
И вот этот вопрос о разрыве причинно-следственной связи — или, по-другому, о наличии явления, которое разрывает эту причинно-следственную связь, — как мне кажется, является чрезвычайно востребованным и перезревшим.
Тем более что теоретических работ на эту тему мало.
Алексей Валентинович, спасибо, что обратил внимание на то, что суд по сути дела проигнорировал прямую причинно-следственную связь между сепсисом и летальным исходом — просто проигнорировал, сказав, что выводы двух экспертных заключений противоречивы, и поэтому противоречия надо снять.
При этом суд никак не разъяснил, что для снятия противоречия необходимо ставить вопрос об actus novus interveniens — о явлении, которое прерывает причинно-следственную связь, — и не объяснил причину, почему он посчитал их противоречивыми.
Просто: «противоречивые — и всё».
Здесь и сейчас: для устранения конфликта между выводами, если мы выходим на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу для снятия противоречий, то в ней обязательно должен быть блок вопросов, связанных с прерыванием причинно-следственной связи.
Дело в том, что здесь мы видим очень чёткое разграничение так называемой юридической причинно-следственной связи и судебно-медицинской.
Эти вопросы не должны уходить в правовую плоскость. Нельзя относиться к ним как к вопросам, носящим правовой характер.
Нет — это будут вопросы о явлении, которое прерывает ПС именно с точки зрения судебной медицины.
Коротко о том, о чём я хотел сказать: теоретически тут просто бездна разверзлась, и она требует своего решения.
Но хотел бы подчеркнуть: на настоящий день отдельные теоретические изыскания есть, но они часто основаны на заимствованиях из англосаксонской системы права, где actus novus interveniens постоянно используется — в том числе и в уголовном процессе, и в гражданском.
У нас же всё-таки превалирует термин «разрыв причинно-следственной связи», который, мне кажется, не совсем точно отражает суть явления.
Ведь в одном из противоречивых заключений было сказано, что началась новая цепочка прямой причинно-следственной связи — от сепсиса.
Вот на что я хотел бы обратить внимание: экспертное исследование, которое снимает противоречия, обязательно должно содержать в себе особые вопросы.
И соответственно, оно тоже будет оцениваться на предмет полноты, непротиворечивости, достоверности, понятности и ясности, логической и гносеологической состоятельности.
Это особенно важно для тех, кто участвует в делах, вытекающих из ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Если они будут сталкиваться с этим — поскольку, как я сказал, может быть множественность ответчиков (это раз), может быть сложная ситуация, когда есть так называемое перелечивание, причём без перевода, и пациент был некоторое время вне стен любых медицинских организаций.
И вот это экспертное заключение должно оцениваться именно по критерию наличия вопросов о явлении, которое прерывает причинно-следственную связь.
Потому что вместо ДТП может быть лечение в другой медицинской организации.
Вот на что я хотел бы обратить внимание.
А. Панов: Благодарю, Дмитрий. Мои мысли по этому поводу: мне представляется, что в апелляционной инстанции позиции осуждённого и потерпевшей, наверное, не остановятся.
Существует возможность кассационного обжалования, и я не исключаю, что эти стороны могут приводить доводы, на которые ссылался Дмитрий, потому что по сути существенные обстоятельства не были установлены при вынесении приговора в рамках апелляционного обжалования.
Что мы имеем? Травма, тяжёлое состояние, необходимость медицинских вмешательств, развитие осложнений, смерть — вот совокупность пяти составляющих.
И в рамках выяснения обстоятельств должны быть выяснены, как сказал Дмитрий, все звенья этой логической цепочки причинно-следственных связей.
Какой при этом должен использоваться инструмент? Какие критерии? Представляется, что изобретать велосипед не нужно.
У нас ответ на этот вопрос существует в Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности».
Статья 8 «Объективность, всесторонность и полнота исследования»: экспертные выводы должны основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность выводов на базе общенаучных и практических данных.
Мне представляется, что в рамках оценки данного доказательства суд эту процессуальную обязанность в надлежащем объёме не выполнил.
И я не исключаю, что к медицинской организации возможны будут претензии — как со стороны потерпевшей, так, возможно, и со стороны осуждённого.
Но это будет в том случае, если дело пойдёт в кассационную инстанцию, потому что сейчас медицинская организация может ссылаться на приговор суда, который установил определённые обстоятельства и имеет определённую процессуально-материальную силу в рамках гражданских правоотношений.
Дмитрий, спасибо за предоставленный информационный повод. Ещё раз акцент внимания медицинских организаций — на доказывании обстоятельств надлежащего оказания медицинской помощи.
А здесь, в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, врачебная комиссия медицинской организации вполне могла обозначить свою позицию.
Что не всегда делается.
И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги. Вопрос причинно-следственной связи имеет существенное значение в различных отраслях права.
Прямая причинно-следственная связь обычно устанавливается, когда причина закономерно и независимо от внешних факторов порождает следствие.
Вопросы возникают, когда появляются дополнительные факторы, влияющие на следствие, в частности утяжеляющие его.
Если эти дополнительные утяжеляющие факторы существуют независимо от первоначальной причины, то именно они становятся причиной конечного события.
При этом причины могут быть конкурентными по прогнозу закономерно ожидаемого события.
Тут уже задача судебного разбирательства — установление значимости каждой причины в окончательном событии или исходе.
Если причины равнозначны, то устанавливается приоритет причины, по поводу которой происходит разбирательство.
Если же дополнительный фактор (причина) привёл к утяжелению исхода, то логичнее считать именно её причиной тяжёлого исхода, а первоначальную причину оценивать в плане ожидаемых, обычно наблюдаемых последствий при её воздействии.
Спасибо.
М. Галюкова: Добрый день, уважаемые друзья и коллеги. Сегодня мы с вами разбираем актуальную и интересную для практики тему: как разрешать конфликт между разными экспертными заключениями в рамках уголовного дела.
Если раньше мы говорили о конфликте заключений в рамках гражданского процесса, то сейчас наш фокус внимания смещён на уголовное судопроизводство.
На самом деле, я открою секрет: принципиальной разницы в механизме не существует.
Поскольку к каждому заключению нужно подходить индивидуально и понимать, почему возникли противоречия.
Прежде всего, это может быть расхождение по фактическим данным: разные описания повреждений, локализации, механизма образования.
Это могут быть разные выводы о причине смерти, времени наступления, степени тяжести вреда здоровью.
Это могут быть противоречия, возникшие вследствие методологии: один эксперт использовал одни методы исследования, другой — иные, отсюда разные результаты.
Может отличаться квалификация: у одного врача-судмедэксперта — высшая категория, у другого — нет, либо иной профиль специалиста, который участвовал.
Возможно, были неправильно поставлены вопросы. И, разумеется, в апелляционном постановлении мы видим только краткий анализ документов и ситуации.
И вот так, навскидку, говорить о том, что одно заключение правильное, а другое — неправильное, без анализа нельзя.
А если мы всё-таки будем погружаться в глубь ситуации и пытаться разобраться, почему у нас разные заключения, — прежде всего нужно допросить экспертов: вызвать в суд, вызвать к следователю и начать именно с методик, какими руководствовался эксперт.
Далее поставить вопросы: все ли медицинские документы были изучены? На чём основаны выводы? Какие объективные данные подтверждают данные выводы?
И если у нас уже есть два заключения экспертов и мы находимся в судебном заседании, никто не мешает нам задать вопросы на логику эксперту: «А как вы считаете, почему выводы другого эксперта противоречат вашим?»
И здесь нужно преодолевать сопротивление со стороны эксперта. По одной простой причине: эксперт вам будет говорить: «Я отвечаю только за свои выводы».
И вот здесь, внимание, очень тонкая грань должна быть. Нужно попросить эксперта — либо суд в императивном порядке заставляет эксперта — ознакомиться с иными материалами дела и предположительно задаёт вопрос: «Как изменятся ваши выводы после того, что вы увидели и услышали?»
Почему необходим данный вопрос? Потому что он позволяет определить перспективу назначения дополнительной либо повторной экспертизы.
Если в ходе допроса эксперт не может устранить противоречия и сомнения, то сторона защиты или обвинения ходатайствует о назначении дополнительной либо повторной экспертизы, а суд ставит на обсуждение данный вопрос.
И вот здесь лучше пойти по пути назначения повторной судебно-медицинской экспертизы — как в нашем примере и сделал суд.
Потому что другие эксперты, другая комиссия будут устранять противоречия.
Может ли повторная судебная экспертиза быть неэффективной? Да, может быть.
В моей практике была ситуация, когда по делу было пять экспертиз, и все эксперты при попытке добыть истину приходили к одному и тому же ответу: «Недостаточно данных для получения выводов».
Это самая сложная, самая тяжёлая ситуация. И в этом случае начинают работать другие механизмы — механизмы примирения, механизмы медиации, потому что, как вы понимаете, разрешить дело нужно хоть с каким-то процессуальным результатом.
Очень эффективным механизмом является получение заключения специалиста. Но в рамках уголовного дела это может быть тот документ, который не будет принят судом.
Почему? Потому что до этого — я имею в виду вообще в судебной и следственной практике — было очень много прецедентов, которые привели к тому, что Конституционный Суд поставил точку и сказал: «Заключение специалиста не может быть полноценным доказательством в суде, и если суд не принимает его во внимание, то это абсолютно правильная позиция суда».
Повторюсь: к этому привело получение некачественных заключений, рецензий и непрофессиональная работа с этими заключениями и специалистами в суде.
То есть просто накопилась критическая масса, которая выразилась в постановлении Конституционного Суда.
Несмотря на это, я всё-таки рекомендую обращаться к специалистам, чтобы понимать и определять процессуальную перспективу дела.
Ну и другой вопрос — получение заключения специалиста: это дорогостоящая процедура. Насколько готова сторона защиты финансово обеспечивать заключение специалиста?
А практика показывает, что на энтузиазме и только на допросе экспертов можно и не получить назначение повторной экспертизы.
Соответственно, выводы:
Первое — глубокий, тщательный, всесторонний анализ заключений экспертов.Второе — допрос экспертов.Третье — получение заключения специалиста и допрос специалиста в суде.
Каждая ситуация уникальна, и каждая ситуация требует работы над ней.
Поэтому иногда, если суд отметает одно заключение и принимает другое, это ещё не значит, что одно качественное, а другое — нет.
Там может быть, что с одним заключением работали, а с другим — нет.
Всем здоровья и удачи.
Участники:
Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии, г. Санкт-Петербург
Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
Галюкова Мария Игоревна, адвокат Коллегии адвокатов «Дефенсор» (г. Челябинск), кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права и процесса Уральского института управления Президентской академии (г. Екатеринбург)
