В снижении штрафа по случаям оплаты медицинской помощи, которая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежала, было отказано
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Костромского филиала о взыскании 2 781 025 рублей штрафных санкций за нарушение договорных обязательств, нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.
Основанием иска стали результаты плановой комплексной проверки страховой медицинской организации за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 в ходе которой выявлено следующее:
- 3 случая нарушения договорных обязательств в части установленных законом сроков рассмотрения обращений, а также недоведения до заявителя результатов рассмотрения поставленных в обращении вопросов, размер штрафа 26 495 рублей;
- нарушения в предоставлении отчетности (количество рассмотренных страховых случаев при проведении экспертизы качества медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара установленных проверкой, не соответствует данным, представленным в отчетных формах; непредставление и несвоевременное представление отчетов), размер штрафа 85 190 рублей;
- невыполнения объема целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов, целевых экспертиз по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания, повторного оказания скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова скорой медицинской помощи, размер штрафа 1 708 882 рубля;
- невыполнение объемов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, размер штрафа 526 899 рублей;
- отсутствие на информационном сайте информации о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи за 2017 год, размер штрафа 10 740 рублей;
- не представлены сведения персонифицированного учета о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи, размер штрафа 234 000 рублей;
- оплата позиции реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, числящимся умершими на дату оказания медицинской помощи, за 2017 год: 7 случаев на сумму 3 779 рублей; оплата амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре за 2017 год: 7 случаев на сумму 3 893 рубля; оплата пребывания застрахованного лица в дневном стационаре либо в круглосуточном стационаре в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре за 2017 год: 42 случая на сумму 1 197 328 рублей; оплата дублирования случаев оказания медицинской помощи по одному и тому же заболеванию за 2017 год: 37 случаев на сумму 195 660 рублей; оплата посещений центров здоровья более одного раза в год за 2017 год: 50 случаев на сумму 20 408 рублей; оплата случаев диспансеризации застрахованным, не подлежащим диспансеризации по возрасту, за 2017 год: 6 случаев на сумму 4 072 рубля; оплата второго этапа диспансеризации взрослого населения без оплаты первого этапа за 2017 год: 36 случаев на сумму 16 937 рублей; размер штрафа 180 098 рублей;
- нецелевое использование средств ОМС, размер штрафа 7 926 рублей.
Рассмотрев представленные доказательства и ходатайство ВТБ Медицинское страхование о применении ст. 333 ГК РФ суд пришел к выводу о возможности снижения размера штрафа от 10 до 5 раз по определенным кодам дефектов, но отказал в снижении штрафа по случаям оплаты медицинской помощи, которая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежала, взыскав с ООО ВТБ Медицинское страхование 303 959 рублей, из них:
295 240 рублей штрафов за нарушение договорных обязательств;
-7 926 рублей нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования;
792 рубля штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.
Стороны решение не обжаловали. 25 сентября ТФОМС был выдан исполнительный лист.
