Суд взыскал 6,3 млн. руб. с АО «МАКС-М» в пользу больницы оплату медицинских услуг по ОМС

Отказ страховой компании в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы больницы, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи

В Арбитражный суд Псковской области обратилось НУЗ «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» к АО «Медицинская акционерная страховая компания» с исковым заявлением о взыскании 6 371 353 руб.

В качестве третьего лица в деле принял участие представитель ТФОМС по Псковской области.

В своих отзывах страховая компания и фонд ссылаются на то, что учреждением здравоохранения не доказан факт оказания медицинской помощи, а представленные в материалы дела счета, счета-фактуры, акты медико-экономического контроля с реестром отклоненных счетов таковыми доказательствами не являются.

Исследовав материалы дела, суд пришел к выводам:

• между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• больница в период с 01.04.2019 по 30.06.2019 оказывала медицинские услуги застрахованным лицам и предъявила страховщику к оплате соответствующие счета, в отношении которых ответчиком проведен медико-экономический контроль;
• страховая компания частично не приняла к зачету по актам медико-экономического контроля и соответственно к оплате, оказанные медицинские услуги на общую сумму 6 278 906 руб. за период апрель-июнь 2019 года.

Суд пришел к выводу о том, что доводы АО «Медицинская акционерная страховая компания» несостоятельны по следующим основаниям:

• страховой компанией отказано в оплате оказанных больницей медицинских услуг только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии;
• АО «Медицинская акционерная страховая компания» не воспользовалась правом провести экспертную проверку медицинской документации учреждения здравоохранения, в том числе по её объему, срокам оказания услуг и прочим спорным позициям в момент передачи документации;
• представители страховой компании и ТФОМС отказались ходатайствовать о проведении судебной экспертизы, правом самостоятельной проверки первичной медицинской документации об оказании им заявленных к оплате услуг воспользоваться также не пожелали;
• возражения о наличии в медицинской документации истца дефектов являются необоснованными и свидетельствуют о явном стремлении уклониться от оплаты услуг; доводы страховщика и фонда основаны на предположениях и имеют вероятностный характер; доказательства обратного суду не представлено;
• нет обоснований, что имеются в соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Так как АО «Медицинская акционерная страховая компания» заявила ходатайство о снижении размера неустойки, суд, изучив обстоятельства дела, считает возможным снизить размер неустойки до однократной ключевой ставки Банка России в силу статьи 333 ГК РФ, что составляет 75 458 руб.

На основании вышеизложенного, суд принял решение взыскать с АО «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу учреждения здравоохранения 6 354 364 руб.