Если страховая медицинская организация заключила договор с ТФОМС, то приняла на себя обязательства по его исполнению. В случае отсутствия протокола разногласий трактовать условия соглашения нужно буквально
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховаяк омпания «Ингосстрах-М» о взыскании 39 641 руб.
Страховщик с иском не согласился, обосновав свой отказ тем, что вправе по своему усмотрению организовать общедоступное место для беспрепятственного ознакомления застрахованных лиц с установленным объемом информации, способ размещения информационных материалов в форме систематизированного сшива в доступном для всеобщего обозрения месте.
Изучив материалы дела, суд установил:
- между ТФОМС Челябинской области и ООО «СК «Ингосстрах-М» подписан договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
- пунктом 2.21 договора установлена обязанность страховой медицинской организации информировать застрахованных лиц в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н;
- сторонами согласован перечень санкций за нарушение договорных обязательств; в частности, за отсутствие информационных стендов или плакатов в пунктах выдачи полисов страховая медицинская организация уплачивает штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения;
- ТФОМС в результате проведенных внеплановых проверок выявило 2 случая отсутствия информирования застрахованных лиц;
- по результатам проверки ведомством были составлены акт внеплановой проверки, которые ООО «СК «Ингосстрах-М» подписал с разногласиями; в ответ ТФОМС признал возражения необоснованные и настаивал на перечислении штрафных выплат.
Суд принял решение об удовлетворении заявленных требований по следующим причинам:
- страховые медицинские организации осуществляют своюдеятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и, соответственно, отвечают по обязательствам, возникшим в рамках договоров;
- в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования территориальный фонд вправе осуществлять контроль, в том числе за обеспечением информирования застрахованных лиц о видах, качестве иусловиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц; за наличием информационных стендов (плакатов) в пунктах выдачи полисов ОМС и т.д.;
- ТФОМС были установлены факты отсутствия информации в необходимых местах, о чем составлены соответствующие акты.
Суд не согласился с доводами ответчика о том, что отсутствует факт нарушения действующего законодательства, так как решение фонда обжаловано не было. Но, подписав договор, ООО «СК «Ингосстрах-М» согласовал способ размещения информации в виде стенда (плаката) в пунктах выдачи полисов.
Суд признал страховую организацию виновной в нарушении условий договора и назначил штраф в пользу ТФОМС в сумме 39 641 руб.
