Право-мед.ру
Апелляционный суд, пересматривая дело, пришел к выводу о незаконности и необоснованности решения суда первой инстанции
Акционерное общество «Санаторий «Краснозерский» обратилось в суд с исковыми требованиями о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на общую сумму более 31 миллиона рублей.
Ответчиками по делу выступали Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД».
Суть претензий медицинской организации заключалась в неоплате ответчиками услуг по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 9 января 2024 года.
Санаторий указывал, что фактически оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в объеме 725 случаев лечения в круглосуточном стационаре и 79 случаев в дневном стационаре, однако получил отказ в оплате 490 законченных случаев реабилитации в условиях круглосуточного стационара и 71 случая в дневном стационаре. Основанием для отказа послужили отрицательные заключения медико-экономического контроля, полученные истцом от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в апреле, мае, июне и августе 2024 года, где был указан код дефекта 1.8.3, подразумевающий нарушение лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, в том числе несоответствие данных лицензии фактическим адресам осуществления деятельности и отсутствие необходимых смежных лицензий.
Суд, рассматривая дело по существу, решением от 15 апреля 2026 года исковые требования акционерного общества «Санаторий «Краснозерский» удовлетворил в полном объеме. Суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 15, 20, 38, 39 Федерального закона № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, исходил из того, что медицинская организация была включена в реестр участников территориальной программы ОМС, имела действующую базовую лицензию на медицинскую реабилитацию и фактически оказала помощь в пределах выделенных объемов.
Ключевым мотивом решения стало то, что качество и объемы оказанных услуг не оспаривались ни фондом, ни страховыми компаниями, ни пациентами, а доказательства ненадлежащего оказания помощи в материалах дела отсутствовали. Суд первой инстанции занял позицию, что выявленные недостатки в части отсутствия у санатория смежных лицензий по анестезиологии и реаниматологии, рентгенодиагностике и клинико-диагностической лаборатории носят организационный характер и при доказанности качественного выполнения реабилитационных услуг не могут служить безусловным основанием для полного отказа в оплате.
Фактически суд первой инстанции принял во внимание договорную природу отношений и принцип недопустимости неосновательного обогащения фонда за счет фактически оказанных услуг над формальными лицензионными требованиями, усмотрев в действиях ТФОМС чрезмерное применение санкций.
Не согласившись с таким подходом, все четыре ответчика, а также вступившая в дело прокуратура Новосибирской области, подали апелляционные жалобы. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области настаивал на том, что суд первой инстанции неверно оценил правоотношения как исключительно гражданско-правовые, проигнорировав публично-правовой статус фонда как регулятора и администратора бюджетных средств.
Фонд указывал, что согласно Приказу Минздрава России № 788н стационарная реабилитация невозможна без наличия круглосуточных отделений реанимации и лабораторной диагностики, а их отсутствие подтверждено проверкой Росздравнадзора.
Страховые медицинские организации в своих жалобах дополнительно аргументировали позицию тем, что являются ненадлежащими ответчиками, поскольку оплата производится строго по результатам контроля фонда, и обязательства по оплате отклоненных реестров у них не возникают.
Прокуратура Новосибирской области поддержала доводы ответчиков, указав, что деятельность без обязательных лицензий является безлицензионным предпринимательством и не подлежит оплате за счет средств ОМС, а решение суда первой инстанции принято с неправильным применением норм материального права.
Апелляционный суд, пересматривая дело, пришел к выводу о незаконности и необоснованности решения суда первой инстанции. Апелляционная инстанция установила, что отношения в системе ОМС имеют сложную публично-правовую природу, где право на получение финансирования неразрывно связано с соблюдением императивных лицензионных требований.
Суд апелляционной инстанции подчеркнул, что неоказание санаторием медицинских услуг по смежным профилям (анестезиология, реаниматология, лабораторная диагностика) не исключает допущенного грубого нарушения лицензионных требований по основному профилю «медицинская реабилитация». Отсутствие обязательной структуры стационара и разрешительных документов для лечения тяжелых пациентов привело к неправомерному применению завышенного тарифа круглосуточного стационара.
Апелляционный суд указал, что нарушение лицензионных условий, зафиксированное Росздравнадзором, является самостоятельным и достаточным основанием для отказа в оплате согласно коду дефекта 1.8.3 Приложения к Приказу Минздрава России № 231н, предусматривающему стопроцентную неоплату.
Доводы истца о том, что нарушения были выявлены после спорного периода, были отклонены, так как это не устраняет сам факт отсутствия права на осуществление деятельности в заявленном формате в момент оказания услуг.
Также суд отказал в удовлетворении ходатайства истца о назначении комплексной медико-организационной экспертизы, указав, что предмет спора касается наличия лицензионных нарушений, а не качества медицинской помощи, и экспертиза не сможет устранить установленный факт отсутствия обязательных лицензий. Кроме того, ходатайство было заявлено необоснованно поздно, только на стадии апелляции после вступления в дело прокуратуры, хотя все возражения были известны истцу еще в суде первой инстанции.
По результатам рассмотрения апелляционных жалоб решение суда первой инстанции от 15 апреля 2026 года было отменено полностью. Апелляционный суд принял новый судебный акт, которым в исковых требованиях акционерного общества «Санаторий «Краснозерский» о взыскании задолженности в размере 31 407 493 рублей отказано полностью.
Судебный акт основан на доказательствах грубого нарушения лицензионных требований и законности применения санкций в рамках публично-административного контроля расходования средств обязательного медицинского страхования.
Помимо отказа в иске, суд распределил судебные расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционных жалоб. С акционерного общества «Санаторий «Краснозерский» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» взыскано 30 000 рублей, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» взыскано 30 000 рублей и в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» взыскано 30 000 рублей.
