Право-мед.ру
Формальный подход недопустим к применению финансовых санкций в системе ОМС, особенно если медицинская организация действовала добросовестно и оказала качественную помощь
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областной онкологический диспансер» стало инициатором судебного разбирательства, связанного с применением финансовых санкций со стороны системы обязательного медицинского страхования.
Нарушения были выявлены Иркутским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ходе экспертизы качества медицинской помощи, проведённой по пяти случаям оказания помощи застрахованным лицам.
По итогам проверки, завершённой 2 июля 2025 года, были оформлены пять заключений ЭКМП, в каждом из которых был применён код дефекта 3.8 из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Приказу Минздрава РФ № 231н). Этот код соответствует формулировке «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объёме амбулаторно, в дневном стационаре».
Общая сумма санкций составила более 800 тысяч рублей — включая как неоплату за оказанную помощь (около 799 тыс. руб.), так и штрафы (по 875 руб. на каждый случай). Дополнительно в одном из случаев был зафиксирован код дефекта 2.14 («наличие признаков искажения сведений в медицинской документации»), однако финансовые последствия по нему отсутствовали.
В ответ на эти выводы ГБУЗ «ООД» направил протокол разногласий, а затем претензию в ТФОМС Иркутской области. Однако повторная экспертиза, организованная ТФОМС, подтвердила позицию СОГАЗ-Мед, и 23 сентября 2025 года фонд вынес решение, в котором признал доводы диспансера необоснованными. В связи с этим учреждение обратилось в суд с заявлением о признании указанного решения незаконным. Ответчиком по делу выступал ТФОМС Иркутской области, третьим лицом — Иркутский филиал СОГАЗ-Мед.
Истец настаивал, что госпитализация пациентов в дневной стационар для проведения противоопухолевой терапии препаратами Энзалутамид и Капецитабин была полностью обоснована: данные лекарства входят в перечень противоопухолевых средств, лечение относится к профилю «онкология» и финансируется в рамках территориальной программы ОМС.
Кроме того, диспансер указывал, что клинические рекомендации, хотя и не являются нормативными правовыми актами, служат законным основанием для назначения медицинских вмешательств.
Ответчик, напротив, утверждал, что приём таблетированных форм химиотерапевтических препаратов per os не требует условий стационара — ни круглосуточного, ни дневного, поскольку не предполагает ежедневного врачебного наблюдения или мониторинга жизненно важных функций.
Суд 19 мая 2026 года отказал в удовлетворении требований, согласившись с позицией фонда. Однако диспансер обжаловал это решение в апелляционном суде, указав на ошибочное применение кода дефекта 3.8.
Апелляционный суд, рассмотрев дело 11 августа 2026 года, установил ключевой факт: все пять пациентов действительно находились в дневном стационаре, а не в круглосуточном.
Суд подчеркнул, что код дефекта 3.8 применяется исключительно в случаях, когда пациент необоснованно помещён в круглосуточный стационар, тогда как ему достаточно было амбулаторного лечения или дневного стационара.
В данном же случае речь шла именно о дневном стационаре, следовательно, применение кода 3.8 было юридически некорректным.
Суд сослался на буквальное толкование Перечня оснований и отметил, что для ситуаций, когда пациент якобы не нуждается даже в дневном стационаре, предусмотрен иной код — 4.1.1. Таким образом, санкции были наложены на основании неправомерной квалификации.
Апелляционный суд также учёл позицию Верховного Суда РФ, выраженную в Обзоре судебной практики от 27 ноября 2024 года, согласно которой недопустим формальный подход к применению финансовых санкций в системе ОМС, особенно если медицинская организация действовала добросовестно и оказала качественную помощь.
Поскольку единственным основанием для санкций был ошибочно применённый код 3.8, а другие выявленные нарушения не повлекли финансовых последствий, решение ТФОМС было признано незаконным в полном объёме.
Суд отменил решение первой инстанции и удовлетворил требования ГБУЗ «ООД». ТФОМС обязан устранить нарушения прав диспансера, а также возместить ему судебные расходы в размере 80 000 рублей.
