ООО «ВТБ Медицинское страхование» не смогло взыскать штраф в сумме 104 008 руб. за выявленные нарушения

03.02.2020 14:32
682

Страховая организация не представила никаких доказательств виновности ООО «АН-2» кроме актов проверок. Суд пояснил, что только они не являются основанием для начисления штрафа, нужны иные доказательства

ООО «ВТБ Медицинское страхование» обратилось в Шестой Арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой об отмене решения суда первой инстанции, не нашедшего оснований для взыскания штрафа в размере 104 008 руб. с ООО «АН-2»

Основания для отмены жалобы, по мнению представителя страховой компании следующие:

  • выявленные в актах МЭЭ нарушения (отсутствие соответствующей записи в медицинских картах пациентов) не оспаривались ответчиком, доказательств, опровергающих выводы экспертов, не представлено;
  • медицинские услуги, предъявленные к оплате, фактически не подтверждены медицинской документацией;
  • вывод суда о том, что ООО «АН-2» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики, ошибочный, так как общество является стоматологической клиникой;
  • ООО «Ан-2» не обжаловал акты экспертизы, не обратился в территориальный фонд ОМС с соответствующей претензией, не подписал акты МЭЭ с протоколом разногласий.

Суд, исследовав материалы дела, пришёл к выводу об отсутствии обстоятельств для отмены решения суда первой инстанции по следующим причинам:

  • между ООО ВТБ МС и ООО «АН-2» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
  • в рамках действия договора страховщиком проведена медико-экономическая экспертиза ООО «АН-2», по результатам которой выявлено 7 дефектов оказания медицинской помощи, а именно, - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;
  • на основании названных актов контроля в отношении медицинской организации применены финансовые санкции в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составило 104 008 руб.;
  • несмотря на то, что в материалах дела имеется доказательство того, что страховой компанией выявлено 7 нарушений по пункту 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), о чем составлены соответствующие акты МЭЭ, но не представлено достоверных доказательств, свидетельствующих об отсутствии в первичной документации соответствующих данных, и, как следствие, отсутствии фактического оказания услуг, отраженных в реестрах счетов;
  • кроме того, страховщиком не передано надлежащих доказательств в обоснование довода об отсутствии в картах пациентов соответствующей записи об оказанной медицинской услуге.

Дополнительные документы, представленные ООО ВТБ МС апелляционным судом не принимаются. Вместе с тем обязанность по направлению реестра счетов возложена договором на медицинскую организацию, что также свидетельствует о недоказанности страховщиком факта вменяемого нарушения.

На основании вышеизложенного суд апелляционной инстанции пришел к выводу об оставлении решения суда первой инстанции без изменений, апелляционную жалобу – без удовлетворений.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle