АС Свердловской области поддержал решение Комиссии ОМС отклонить заявку на оплату медпомощи

Уральскому НИИ охраны материнства и младенчества отказано в возмещении 144 случаев госпитализаций в стационар за счет средств ОМС сверх установленных годовых объемов, поскольку объемы медицинской помощи, как и средства бюджета ТФОМС, предназначенные для их оплаты, имеют конечный характер

В Арбитражный суд Свердловской области обратилось ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава РФ с заявлением к Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Свердловской области. В заявлении НИИ просил признать недействительным пункт протокола заседания Комиссии, которым институту было отказано в оплате 144 случаев оказания медпомощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в регионе установленных объемов медицинской помощи на указанный год.

В обоснование своих требований НИИ указал, что протокол в оспариваемой части не соответствует положениям действующего законодательства.

Рассмотрев материалы дела, Арбитражный суд пришел к следующим выводам:

• в конце 2017 года на будущий 2018 год для НИИ были установлены объемы оказания медицинской помощи в количестве 5 322 госпитализации, в том числе 215 по высокотехнологичной медпомощи (ВМП) и 5 107 – по специализированной;
• в дальнейшем объемы корректировались по заявкам института за счет перераспределения специализированной медицинской помощи в рамках установленных годовых объемов для медорганизаций: увеличение по ВМП на 20 (сентябрь 2018), снижение на 9 (октябрь 2018), увеличение на 4 (ноябрь 2018) и 5 (декабрь 2018) госпитализаций;
• по итогам 2018 года НИИ подал информацию по непредъявленным к оплате объемам, исполненным сверх установленных Комиссией, в количестве 416 госпитализаций. Дополнительно к оплате по итогам 2018 года Комиссией было принято 274 случая госпитализаций (включая ВМП) из заявленных 416. Таким образом, за 2018 год истцу установлен объем в 5 596 госпитализаций;
• заявка НИИ на оплату 144 случаев госпитализации отклонена оспариваемым протоколом Комиссии в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи на 2018 год;
• в силу положений бюджетного законодательства, решение о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, а финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря (ст. ст. 5, 11 БК РФ);
• решения Комиссии по распределению объёмов оказания медпомощи в рамках территориальной программы ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику программы;
• доказательств неверного распределения Комиссией объёма медицинской помощи в 2018 году, с учётом повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медпомощи, увеличения количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, заявителем суду не представлено;
• неполучение увеличения объёмов в рамках территориальной программы ОМС в рамках подаваемых в Комиссию заявок, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02 2019 № 108н) и фактической ситуации оказания услуг другими участниками программы, не может являться основанием для признания решения Комиссии не соответствующим Федеральному закону №326-Ф3 и Федеральному закону №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Комиссия, в рамках имеющихся объективных возможностей, увеличивала для заявителя объемы медицинской помощи на 2018 год, — все случаи неотложной помощи (родоразрешение), оказанные с превышением утвержденных объемов на 2018 год, были разрешены Комиссией для принятия к оплате. Остаток — 144 случая плановых (т.е. регулируемых) госпитализаций — был отклонен ввиду отсутствия реальной возможности быть принятым к оплате, поскольку объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер;
• заявитель в своем заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС обязана без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи в системе ОМС.

На основании вышеуказанного Арбитражный суд пришел к выводу, что протокол в оспариваемой части вынесен правомерно и принял решение отказать в удовлетворении заявленных требований.

Решение в законную силу не вступило.