ООО «ВТБ МС» доказало наличие убытков в связи с оплатой медпомощи сверх распределенных объемов

17.03.2020 00:07
862

Арбитражный суд Московской области взыскал более 4 млн. убытков с Территориального фонда ОМС в пользу страховой компании

ООО «ВТБ МС» обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к ТФ ОМС Московской области о взыскании убытков в размере 4 275 615 рублей. 

В обоснование своих требований страховая сослалась на исполнение решения Арбитражного суда Московской области, вынесенного ранее по заявлению ООО «Центр гемодиализа «Диалог» к страховой компании о взыскании обозначенной выше суммы.

Территориальный фонд исковые требования не признал, в их удовлетворении просил отказать.

Выслушав позиции сторон и рассмотрев материалы дела, арбитражный суд пришел к следующим выводам:

  • между истцом и ответчиком заключено соглашение о финансовом обеспечении истца по ОМС, а также между истцом и центром гемодиализа заключен договор на оплату медицинской помощи по ОМС, которую оказывает центр гемодиализа;
  • центр гемодиализа предъявил истцу счета на оплату медуслуг за период с июня по сентябрь 2017 года на сумму 4 275 615 рублей, однако истец их отклонил в связи с тем, что медицинская помощь, оказанная сверх выделенных объемов, оплате не подлежит;
  • в отношении возможности оплаты данных счетов истцом были сделаны запросы ответчику, в ответ на которые было отказано в выделении денежных средств, в связи с отсутствием правовых оснований;
  • в связи с отказом в оплате центр гемодиализа обратился в суд с исковым заявлением о взыскании обозначенной суммы с истца. Иск был удовлетворен в полном объеме и исполнен страховой компанией за счет своих средств, о чем истец представил в материалы инкассовое поручение;
  • в процессе судебных разбирательств истец обращался к ответчику с письменными запросами на выделение целевых средств на оплату медпомощи, которую оказал центр гемодиализа, однако ответчик в ответ направлял отказы. Суд отметил, что истцом предприняты все надлежащие меры для получения денежных средств с фонда и предотвращения убытков;
  • в соответствии с договором, заключенным между истцом и ответчиком, фонд финансово обеспечивает деятельность страховой компании, а страховая в свою очередь оплачивает медпомощь застрахованным гражданам за счет целевых средств. Истец при этом формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС МО на финансовое обеспечение ОМС – оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС МО;
  • обязанность ответчика выплатить истцу денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам услуг в соответствии с территориальной программой ОМС;
  • по правовой природе договоры о финансовом обеспечении ОМС, на оказание и оплату медпомощи являются договорами возмездного оказания услуг, по которым исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги;
  • односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст.310 ГК РФ);
  • исходя из положений части 7 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ страховая организация обращается в фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса;
  • закрытый перечень для отказа в предоставлении страховой организации средств из нормированного страхового запаса фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи сформулирован в ч. 9 ст. 38 ФЗ № 326, отсутствие оснований для отказа влечет возникновение у ответчика обязанности перечислить истцу средства для оплаты медицинских услуг;
  • однако в связи с неисполнением ответчиком вышеуказанной обязанности истец своевременно не исполнил обязанности по оплате оказанных центром гемодиализа страхования услуг, поэтому денежные средства были взысканы с него в судебном порядке;
  • истцом доказано наличие совокупности обстоятельств, необходимых для удовлетворения требований истца о взыскании убытков (наличие убытков, противоправное поведение лица, его причинившего, причинно-следственная связь между этим элементами, размер убытков). Доводы ответчика об обратном признаются судом не основанными на положениях действующего законодательства и не соответствующими фактическим обстоятельствам дела;
  • взысканная ранее с истца в пользу центра гемодиализа решением суда государственная пошлина в также является убытком, причиненным истцу вследствие ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств.

На основании указанных выше выводов, суд решил удовлетворить исковые требования и взыскать с территориального фонда ОМС Московской области в пользу ООО «ВТБ МС» убытки в размере 4 275 615 рублей, расходы по уплате государственной пошлины в размере 44 378 рублей.

Решение суда не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle