Арбитражный суд Архангельской области признал решение ТФОМС недействительным в части

02.06.2020 00:49
504

Суд поддержал доводы онкологического диспансера по 2 спорным случаям лечения, однако в остальной части поданного заявления на сумму более 250 000 рублей отказал

В Арбитражный суд Архангельской области обратилось ГБУЗ «Архангельский клинический онкологический диспансер» с заявлением к ТФОМС о признании недействительным решения о признании обоснованным уменьшения оплаты лечения. Третьим лицом к участию в деле привлечено АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Диспансер указал, что в отношении проведенного лечения страховая компания провела экспертизу качества оказания медпомощи, по результатам которой уменьшила размер предъявленного диспансером счета к оплате на 1 896 152 рубля, а сверх этого наложила штраф в сумме 23 035 рублей. Не согласившись с этим, диспансер подал претензию в ТФОМС, которым признаны обоснованными уменьшение оплаты в размере 420 773 рубля и штраф 11 517 рублей.

С данным решением диспансер не согласен в части признания обоснованным уменьшения оплаты в размере 278 979 рублей, а также в части штрафов, ссылаясь на то, что код дефекта 3.2.3 по 6 случаям применен неверно в связи с отсутствием доказательств прогрессирования заболевания или угрозы такого риска; код дефекта 1.1.3 (4 случая) применен необоснованно, поскольку нарушений прав пациентов непредставлением одного из препаратов в условиях стационара не допущено, так как препарат получен по рецепту диспансера за счет средств бюджета, что свидетельствует о наличии в спорной ситуации лишь межбюджетных взаимоотношений; код дефекта 4.2 (7 случаев) применен необоснованно, поскольку диспансер не обязан переносить из амбулаторной карты больного, которая в период лечения приложена к стационарной, сведения в стационарную карту, при том, что имеющихся в первичной медицинской документации сведений достаточно для оценки качества проведенного лечения.

Позиция ТФОМС основывается на том, что по коду дефекта 3.2.3 диспансером допущено нарушение сроков назначения плановых курсов химиотерапии, установленных клиническими рекомендациями, без подтверждения объективной необходимости изменения сроков; по коду дефекта 1.1.3 нарушены условия оказания медицинской помощи пациентам стационара, которые не получали лечение в полном объеме, а вынуждены были использовать собственные препараты, в то время, как оплате за счет средств ОМС предъявлен оконченный случай лечения; по коду дефекта 4.2 фонд настаивает на необходимости отражения полных сведений, явившихся основанием для назначения лечения, в стационарной карте больного.

Страховая компания поддержала позицию ТФОМС.

Всего стороны спорили по 17 случаям оказания медицинской помощи, из них: 6 случаев по коду дефекта 3.2.3; 7 случаев по коду дефекта 4.2; 4 случая по коду дефекта 1.1.3.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил:

  • между диспансером и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, по которому диспансер предоставляет застрахованным лицам необходимое лечение, а страховая – оплачивает его;
  • по условиям соглашения оказанная медицинская помощь оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления, тарифов на оплату, в течение трех рабочих дней после получения средств от ТФОМС. Право контроля объемов, сроков, качества и условий лечения предоставлено страховой компании;
  • по результатам плановой проверки качества лечения страховая вынесла предписание, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета сумму 1 896 152 рубля, и наложила штраф в размере 23 035 рублей;
  • не согласившись с выводами страховой, диспансер оспорил их в ТФОМС в порядке ст. 42 Федерального закона «Об ОМС»;
  • решением ТФОМС признано обоснованным уменьшение оплаты в размере 420 773 рубля и штраф в размере 11 517 рублей, в остальной части уменьшение оплаты признано необоснованным;
  • диспансер не согласен с принятым решением в части 17 случаев на сумму 278 979 рублей, а также в части штрафа;
  • по коду дефекта 3.2.3 в 6 случаях ТФОМС и СК указывают, что диспансер необоснованно, без документального подтверждения, превысил сроки плановой госпитализации пациентов для проведения очередного курса химиотерапии в рамках лечения злокачественных новообразований, установленные клиническими рекомендациями, утвержденными Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии;
  • диспансер считает, что увеличение интервала между курсами химиотерапии обусловлено необходимостью восстановления пациента, предотвращения развития негативных последствий лекарственной терапии, которые прогнозирует врач, опираясь на состояние пациента после предшествующих курсов и собственный опыт, а формальный подход к оценке качества оказания медицинской помощи, без оценки состояния больного и протокола последующего лечения не подтверждает причинение вреда здоровью или угрозы вреда здоровью пациента, что исключает применение кода дефекта 3.2.3;
  • суд поддерживает позицию диспансера о возможности отложения курса химиотерапии, увеличения перерыва между введением препаратов пациенту по медицинским показаниям, однако показания к отложению курса должны подтверждаться медицинской документацией или заключением специалиста, а такой документации в материалы дела не представлено, в связи с чем код дефекта 3.2.3 применен обоснованно;
  • по коду дефекта 1.1.3 ТФОМС в ходе проверки выявлено, что при плановой госпитализации пациентов в стационар для проведения очередного курса комбинированной химиотерапии обеспечение одним из двух используемых химиопрепаратов («Капецитабином» или «Интерфероном») осуществлялось не диспансером, а самими пациентами, получившими лекарства за счёт средств бюджета для приёма в амбулаторных условиях;
  • диспансер полагает, что код тарифа 1.1.3 в данном случае неприменим, поскольку нарушения прав застрахованных лиц не допущено, фактически нарушение сводится к межбюджетным отношениям;
  • суд отметил, что в спорный период диспансер участвовал в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, которой определено, что при лечении в стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;
  • препараты «Капецитабин» и «Интерферон» включены в утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №2738-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, однако в спорных случаях лекарственное обеспечение по схеме «Оксалиплатин + Капецитабин» и «Бевацизумаб + Интерферон», осуществлялось только «Оксалиплатином» и «Бевацизумабом». Обеспечение «Капецитабином» и «Интерфероном» осуществлялось самими пациентами;
  • структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение лекарств, однако в спорных случаях диспансер получил оплату за законченный случай лечения с учётом стоимости спорных химиопрепаратов «Капецитабин» и «Интерферон», которые фактически пациентам не предоставил;
  • суд также отметил, что согласно п. 2 ст. 34 Закона №323-ФЗ получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов к специализированной медицинской помощи (в условиях стационара) не относится и началом ее оказания не является;
  • таким образом, непредоставление предписанных к применению препаратов является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, в связи с чем применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 является правомерным;
  • по коду дефекта 4.2 эксперты СК и ТФОМС указывали на неполное оформление медицинских карт стационарных больных, в том числе: отсутствуют сведения о датах проведения предшествующего курса химиотерапии, что не позволило экспертам проверить соблюдение сроков цикличности; не отражена информация о проведении ЭХО-КГ при применении терапии препаратом «Доксорубицин»; отсутствуют сведения о проведенном консилиуме и обосновании проведения примененной схемы лечения;
  • отсутствие указанных сведений затруднило экспертизу качества оказания медицинской помощи, что отражено в актах экспертов, в связи с чем применение кода 4.2 к 5 спорным случаям суд из 7 нашел обоснованным;
  • в части 2 оставшихся случаев по коду дефекта 4.2 ТФОМС полагал, что пациентам проведены курсы химиотерапии по схеме, определенной консилиумом; пояснения фактического применения препарата отсутствуют; КСГ, соответствующая данной схеме химиотерапии в группировщике не обозначена и не может быть предъявлена к оплате;
  • диспансер указал, что консилиумом рекомендованы две самостоятельные схемы лечения, а дозы введенных лекарственных препаратов соответствуют примененным схемам. В рассматриваемом случае актом повторной экспертизы установлено обоснованное предъявление к оплате по схеме sh 011, основанием к которой указано заключение консилиума;
  • суд по данному вопросу поддержал позицию диспансера, а также отметил, что акт повторной экспертизы не содержит сведений о том, отсутствие какой именно информации в медицинских картах стационарных больных затруднило проверку и повлекло за собой применение кода дефекта 4.2;
  • таким образом, в части 2 случаев применение кода дефекта 4.2 является необоснованным, решение ТФОМС – недействительным и нарушающим права диспансера.

На основании приведенных выше выводов арбитражный суд решил признать недействительным спорное решение ТФОМС в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в размере 23 139 рублей –  по 2 случаям оказания медицинской помощи по коду дефекта 4.2.

В удовлетворении остальной части заявленных требований диспансеру отказано.

С ТФОМС в пользу диспансера взыскано 3 000 рублей расходов по государственной пошлине.

Решение в законную силу не вступило.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle