ООО «ВТБ МС» выплатит медицинской организации: 658 548 рублей задолженности, неустойку в сумме 10 428 рублей, возместит судебные расходы 19 380 рублей
Калужский филиал федерального государственного автономного учреждения Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс» «Микрохирургия глаза» имени С. Н. Федорова Минздрава России в декабре 2018 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам сверх установленного объема.
ООО «ВТБ МС» после проведения медико-экономической экспертизы отказало в оплате на сумму 658 548 рублей, так как медицинская организация вышла за распределенный объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Ни одним из нормативно-правовых актов, ни договором не предусмотрена возможность оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.
МНТК обратился в суд о взыскании суммы долга.
В удовлетворении требований 29 октября 2019 года было отказано, так как по мнению Арбитражного суда Калужской области истец не представил доказательств осуществления соответствующего контроля со стороны ООО ВТБ МС (проведения медико-экономической экспертизы) в отношении спорных медицинских услуг в подтверждение своего права на получение целевых средств ОМС в требуемом размере, а также того, что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; не был обжалован акт медико-экономического контроля.
Медицинская организация подала апелляционную жалобу. Апелляционный суд признал выводы областного суда ошибочными.
Само по себе оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты этих услуг. Для получения данной оплаты медицинской организации следует доказать в судебном порядке факт оказания медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, а также факт отсутствия нарушения ею требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.
При наличии совокупности указанных обстоятельств, оказанные медицинской организацией услуги, признаются попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.
Кроме того, согласно сводным данным по Калужской области формы ведомственного статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации общее число зарегистрированных в 2018 году болезней глаза и его придаточного аппарата составило 87 597 против – 84 373 в 2017 году. То есть число заболеваний выросло на 3,82 %.
Доводы страховой медицинской организации об изменении подхода высшей судебной инстанции к вопросу механизма сверхобъемов (определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569), не могут быть приняты во внимание, поскольку в данном случае имеются иные фактические обстоятельства.
28 мая решение суда первой инстанции было отменено, взыскано с ООО «ВТБ медицинское страхование» в пользу Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России задолженность в сумме 658 548 рублей, неустойка в сумме 10 428 рублей, в возмещение судебных расходов 19 380 рублей.
Постановление вступило в законную силу.
