ООО «Медгарант» в кассационном суде добилось отмены судебных актов по выделению объемов ОМС

18.07.2020 00:42
651

Арбитражный суд Центрального округа направил дело о незаконности решения территориальной Комиссии ОМС Республики Крым на новое рассмотрение

В Арбитражный суд Республики Крым обратилось ООО «Медгарант» с требованием о признании незаконным решения территориальной Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в части отказа Комиссии в выделении Медгаранту объемов медицинской помощи.

Комиссия не представила суду позиции относительно существа спора. Третьи лица – региональный ФОМС и страховщик «Крыммедстрах» - возражали против удовлетворения заявленных требований.

Арбитражный суд первой инстанции установил:

  • заявитель включен в реестр медорганизаций, предоставляющих на территории Республики лечение по ОМС;
  • Медгарант направил в региональный ТФОМС предложение о планируемых к выполнению объёмах по дневному стационару в 2019 году с учётом мощности коечного фонда дневного стационара в количестве 40 коек, работающих в трёхсменном режиме, на 5038 случаев лечения в условиях дневного стационара;
  • Комиссией принято решение о выделении объёмов оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 442 случаев, а в запрашиваемом количестве случаев решение Комиссией не принято;
  • Медгарант посчитал, что указанное решение не соответствует законодательству об ОМС, нарушает его права и интересы в сфере предпринимательской деятельности и деятельности по ОМС, поскольку создает препятствия для получения денежных средств в оплату запланированного лечения;
  • согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении данной категории дел арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта и устанавливает его соответствие закону, наличие полномочий у органа на принятие акта, а также анализирует, нарушает ли оспариваемый акт права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности;
  • отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ», Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158-н (Правила ОМС, Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС);
  • Комиссия распределяет объемы на основе установленных объемов по видам медицинской помощи, условиям ее предоставления, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления лечения по данным персонифицированного учета сведений, количества прикрепленных застрахованных лиц, их численности и половозрастной структуры;
  • виды и объемы медицинской помощи определяются территориальной программой, при этом Комиссия вправе распределять ее объемы между медицинскими организациями строго на основе установленных территориальной программой объемов;
  • критерии, подлежащие учету при распределении объемов, установленных территориальной программой ОМС, изложены в Письме Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511;
  • нормативными актами не установлена обязанность для Комиссии распределять объемы с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая;
  • Комиссия, действующая в пределах своих полномочий, не наделена обязанностью устанавливать объем, точно отвечающий потребностям коммерческой организации, у которой оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС не является основным;
  • кроме того, Комиссией может осуществляться оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между участниками ОМС, по необходимости;
  • на довод Медгаранта о том, что принятое решение создает препятствия для получения денежных средств в оплату фактически оказанных услуг, арбитражный суд подчеркнул, что оплата лечения по ОМС осуществляется страховщиком в рамках соответствующего договора, и поскольку Комиссия не участвует в данном договоре и не имеет обязательств по оплате лечения, она не может нарушить право медорганизации на получение оплаты за оказанные медицинские услуги;
  • иными словами, само по себе решение Комиссии основанием оплаты медицинской помощи, оказанной медорганизацией, не является, а выделенный объем медицинской помощи не является препятствием для осуществления экономической деятельности;
  • суд отметил, что распределение объемов осуществляется Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении Медгаранта.

На основании вышеизложенных выводов арбитражный суд первой инстанции отказал медицинской организации в удовлетворении заявления. Суд апелляционной инстанции согласился с выводами нижестоящего суда и оставил решение в силе.

Не согласившись с судебными актами, Медгарант обратился в Арбитражный суд Центрального округа. Кассационный суд нашел преждевременными выводы нижестоящих судов о том, что заявителем не представлено достаточных доказательств о незаконности решения и о том, что этим актом нарушаются его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Суд подчеркнул, что выводы сделаны без надлежащего исследования материалов дела применительно к тем нормам права, которые регулируют спорные правоотношения.

Суды правомерно отметили, что конкретная формула расчета объемов законодательно не определена, однако их распределение должно осуществляться не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении конкретного объема должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Тем не менее, суды, ссылаясь в судебных актах на то, что решение Комиссии соответствовало законодательно закрепленным критериям и не было произвольным, фактически соответствующее обстоятельство не устанавливали:

  • в материалах дела отсутствует текст решения Комиссии вместе с приложениями;
  • критерии, приведенные в судебных решениях, не проанализированы;
  • вопрос об определении самим Медгарантом собственных объемов не исследован;
  • не установлен общий объем предоставления медпомощи, определенной региональной программой ОМС.

В связи с этими недостатками кассационный суд не может дать самостоятельную оценку доводам Медгаранта. Поскольку установление соответствующих обстоятельств относится к исключительной компетенции судов первой и апелляционной инстанции, это исключает возможность и принятия судом округа нового судебного акта по жалобе.

На основании вышеизложенных выводов кассационный суд постановил судебные акты нижестоящих судов по делу отменить, дело направить на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Постановление вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle