Утвержден Порядок контроля предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения

Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н вступает в силу с 25 мая 2021 года

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Он отменяет Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36, поскольку ФФОМС стал проводить контрольные мероприятия в отношении федеральных медицинских центров (стал субъектом контроля) и утратил полномочия по нормативно-правовому регулированию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. При этом формы экспертных заключений, актов, претензии и прочих документов остаются действующими. 

Некоторые отличия нового Порядка от предыдущего.

1. Целью контроля обозначено и соответствии стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения распределенных объемов медицинской помощи.

2. Страховые компании исключены из медико-экономического контроля.

3. Целевая медико-экономическая экспертиза обозначена как внеплановая МЭЭ, которая может проводиться и по запросу Минздрава, Росздравнадзора, требований органов дознания и следствия о проведении внеплановой проверки по поступившим материалам и обращениям.

4. Снижен минимальный объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи :

1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации с 3% до 2 %;

2) при оказании медицинской помощи амбулаторно с 0,8% до 0,5%;

3) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре с 8% до 6%;

4) при оказании медицинской помощи стационарно с 8% до 6%.

5. Целевая экспертиза качества медицинской помощи заменена на внеплановую ЭКМП, проводимую в виде целевой, тематической и мультидисциплинарной.

6. Объем плановых и внеплановых ЭКМП от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи снижен:

1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации с 1,5% до 0,5%

2) при оказании медицинской помощи амбулаторно с 0,5% до 0,2%

3) при оказании медицинской помощи стационарно с 5% до 3%;

4) при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара с 3% до 1,5%.

7. Проведение внеплановой ЭКМП может быть инициировано органами дознания, следствия, прокурорского надзора, судов) вследствие причинения вреда здоровью застрахованному.

8. Основанием мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП обозначено и оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции СОVІD-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств).

9. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи.

10. При выявлении по результатам контроля, проведенного по жалобе от застрахованного лица нарушений при оказании медицинской помощи Федеральный фонд/территориальный фонд/страховая медицинская организация, выявившие нарушения права застрахованного лица, предъявляют в медицинскую организацию требование о восстановлении нарушенного права, осуществляет содействие застрахованному лицу или его законному представителю в предъявлении претензии к медицинской организации или обращении в суд. 

11.Существенно переработан Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Отсутствует отдельный раздел «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации». Основания для отказа в оплате сгруппированы в нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

12. Исключен Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС поскольку информирование станет осуществляться согласно приказу Минздрава России от 08.04.2021 N 317н. 

Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н вступает в силу с 25 мая 2021 года .