Отсутствие направлений, выданных лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент постоянно прикреплен, не является основанием для отказа в оплате предъявленных медицинской организацией счетов
В период с 01.10.2020 по 31.10.2020 ООО «Гармония здоровья» (г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) оказало амбулаторную, стационарную, в том числе, в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации.
Реестры пролеченных пациентов, счета-фактуры были направлены в адрес ТФОМС Республики Алтай на сумму 20 128 631 рубль.
После медико-экономического контроля ТФОМС Республики Алтай принял к оплате сумму частично в размере 3 726 472 рубля, в оплате остальной медицинской помощи было отказано, поскольку медицинской организацией к оплате предъявлены счета за медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным врачами «Гармония здоровья», а не по направлениям врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи.
ООО «Гармония здоровья» обратилось в суд о взыскании суммы долга, которая после уточнения исковых требований составила 17 372 607 рублей.
Рассмотрев представленные доказательства и правоотношения сторон, суд пришел к выводу о том, что отсутствие направлений, выданных лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент постоянно прикреплен, не является основанием для отказа в оплате предъявленных медицинской организацией счетов.
Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, указанный в приложении 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» не содержит (в том числе, в разделе 4 Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации) такого основания, как оказание медицинской помощи без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.
Иной вывод суда противоречил бы нормам статьи 41 Конституции Российской Федерации и нарушал права граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.
Исковые требования ООО «Гармония здоровья» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай были удовлетворены в полном объеме.
С Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» взыскана задолженность в сумме 17 372 607 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
