Медицинская организация не получит 2 млн рублей за медицинскую помощь ревматологическим пациентам

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер

ООО "АЛЬТАМЕД +" обратилось с иском к ООО "КАПИТАЛ-МС" о взыскании задолженности в размере 1 996 335 руб., неустойки в размере 44 708 руб. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам – ревматологическим пациентам в июле – сентябре 2020 года сверх распределенных объемов.

Страховая компания просила в иске отказать, так как не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Рассмотрев представленные доказательства суд отказал в удовлетворении требований сославшись на то, что при отсутствии объемов медицинской помощи медицинская организация должна была информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в Московской области.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана ревматологическим пациентам в экстренном порядке, в материалы дела не представлены.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

ООО "АЛЬТАМЕД +" исковом заявлении не указало нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Решение не вступило в законную силу.